martes, 27 de mayo de 2014

"Miriam, el resultado de tu test de VIH es..."


Miriam de 52 años  de edad y sin antecedentes de importancia consultó hoy  para retirar el  resultado de su  análisis de VIH, el cual fue solicitado  tres meses atrás junto a las demás serologías para infecciones de transmisión sexual,  ya que nos manifestó que mantuvo relaciones sexuales sin protección. Desde entonces refiere usar preservativo de forma segura y no haber presentado ningún tipo de síntomas.

Algunos interrogantes: 
  • ¿Los nuevos test utilizados  para el diagnóstico de VIH han acortado el período de ventana?, ¿cuántos días?, ¿los conoces?
  • ¿Estás al tanto de qué tipo de test de VIH se utiliza en tu laboratorio de referencia?
  • ¿Qué le dirías a Miriam si el resultado del test es negativo?,  ¿queda descartada la infección por VIH en relación a la exposición que tuvo previamente?
Un dato relevante: en el laboratorio de referencia del CAPS al que consulta Miriam utilizan un Test de Elisa de 4ta generación.


Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . Período de ventana

Recordemos que la evaluación de la infección por VIH debe realizarse en forma confidencial, con la participación voluntaria del paciente (incluyendo el consentimiento informado),  y con información y asesoramiento previo a la solicitud del test por parte del trabajador de la salud.

El diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana (VHI)  puede establecerse mediante uno de lo siguientes métodos:
  • la demostración de anticuerpos anti-VIH en plasma (pruebas indirectas) 
  • la detección directa del virus (antígeno p24 o el ARN viral)
  • o ambos
Por el momento, la prueba más utilizada es la detección de anticuerpos contra el VIH
  • para el diagnóstico de infección es necesaria una prueba de rastreo positiva (Elisa, aglutinación de partículas o test rápido), junto a una prueba confirmatoria también positiva (western blot o inmunofluorescencia; o confirmación por medio de métodos directos como carga viral o PCR cualitativa)
  • los test serológicos están basados en la detección de Inmunoglobulina G contra los antígenos virales (antígeno p24, gp120, gp41)
  • la precisión de los test estándar para VIH es extremadamente alta (mayor al 99 % de sensibilidad y especificidad) (1)
Como estas pruebas buscan los anticuerpos que produce el virus y el organismo tarda un tiempo en producirlos, hay un período –llamado comúnmente ventana– que transcurre desde que el virus entra al cuerpo hasta que se produce la cantidad de anticuerpos necesaria para que las pruebas los puedan detectar en el laboratorio. Durante ese lapso  las pruebas van a dar negativas aunque la persona esté infectada (2)

  • los anticuerpos  IgG  aparecen en la mayoría de los pacientes a  las 6 a 12 semanas luego de la infección
  • si los anticuerpos no son detectados en los primeros 3 meses tras la exposición, la infección por el virus es muy improbable (3).
  • sin embargo los seguimientos posteriores a un evento de riesgo de exposición al virus deben incluir la solicitud del  test  de Elisa para VIH hasta los 6 meses siguientes a dicha exposición

¿Pruebas de Elisa de 4ta generación?
 
Los test Elisa utilizados para el diagnostico de VIH  han ido evolucionando y se han producido distintas generaciones de los mismos, cada una de ellas con mayor sensibilidad y especificidad, acortando  la duración del período de ventana  de 63 días aproximadamente con los test Elisa de 1era generación, a un período de ventana aproximado de 16 días con los test de 4ta generación. (4)
Los test Elisa de 4ta generación son estudios combinados, agregan la posibilidad de detectar partículas virales (antígeno p24) además de detectar anticuerpos IgG e IgM. Las tres primeras generaciones de test Elisa detectan solamente anticuerpos
  • la ventaja de los test de Elisa de 4ta generación es su capacidad para detectar el antígeno p24 del VIH durante la infección aguda, cuando la formación de anticuerpos todavía no se puede detectar
  • con el uso de estos test el período de ventana se acorta francamente, permitiendo un diagnóstico más precoz
  • la existencia de diferentes fabricantes de  los test de Elisa para VIH  determina algunas variaciones en las características de los mismos

Probablemente la conducta más acertada sea que nos comuniquemos con el  laboratorio de referencia de nuestro centro para  verificar  cual es el test de Elisa que utilizan y las características del mismo, llevando así información más acertada a nuestros pacientes.

Continuaremos con el tema en próximas actualizaciones. Envíanos tus comentarios a  nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además pueden solicitarnos los temas relacionados que les gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Saludos afectuosos

Programa REMEDIAR.

Revisor

Dr. Emiliano Bissio. Coordinador del Área Asistencial de la Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación.

Referencias

(1) Barlett J. Screening for HIV infection. UpToDate May 9, 2014.
(2) Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de La Nación. Diagnóstico de VIH. Recomendaciones para el asesoramiento pre y post test. Guía para los equipos de salud
(3) Redondo Sánchez J, Molero García JM, et al. Problemas infecciosos. Capítulo 22, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. pag 869. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(4) Frank Maldarelli. Diagnóstico de la infección por VIH. Capítulo 115. Vol. 2. Gerald L Mandell, Jhon E. Bennet. Raphael Dolin. Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica Mandel. Sexta edición. ed. Elsevier 2006. pag 1512. 

Bibliografía

Dirección de Sida y ETS. Ministerio de Salud de La Nación. Diagnóstico de VIH. Recomendaciones para el asesoramiento pre y post test. Guía para los equipos de salud.
Barllett J. Screening for HIV infection. UpToDate. May, 2014.
Sax P. Acute and early HIV infection: Clinical manifestations and diagnosis UpToDate. Oct, 2013 
Lee K. Reduction of the HIV seroconversion window period and false positive rate by using ADVIA Centaur HIV antigen/antibody combo assay. Ann Lab Med. 2013 Nov;33(6):420-5. doi: 10.3343/alm.2013.33.6.420. Epub 2013 Oct 17
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la Infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas. SADI 2012
Redondo Sánchez J, Molero García JM, et al. Problemas infecciosos. Capítulo 22, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Primer consenso de diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades de transmisión sexual. SADI 2011
Waldo Belloso. Enfermedades de transmisión sexual y HIV. Sección 25.Virus de Inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006
Maldarelli F. Diagnóstico de la infección por VIH. Capítulo 115. Vol. 2. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica. Sexta edición. ed. Elsevier 2006.

martes, 29 de abril de 2014

Los rotantes me cuestionaron hoy los estudios de rutina que le solicite a un paciente con hipertensión arterial, investiguemos…



Los rotantes me cuestionaron hoy los estudios de rutina que le  solicite a un paciente con hipertensión arterial,  investiguemos…


Recordemos los métodos complementarios que realizábamos siempre y de forma  rutinaria a todos los pacientes con HTA:
  •     Hemograma
  •     Glucemia
  •     Perfil lipídico
  •     Ionograma
  •     Acido úrico
  •     Creatinina y estimación de Filtrado Glomerular
  •     Sedimento urinario 
  •     ECG
¿Qué indicaciones tienen  el ecocardiograma, el fondo de ojo y la microalbuminuria en pacientes con HTA?

Ecocardiografía  bidimensional 
Su realización  es una recomendación de Clase IIa, nivel de evidencia A (2):
  • la evaluación inicial del paciente con sospecha de cardiopatía hipertensiva (hipertrofia de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, entre otras) constituye una indicación claramente apropiada de la ecocardiografía transtorácica (doppler o bidimensional de acuerdo al caso), aunque es de grado incierto e inapropiado su empleo de rutina en ausencia de tal sospecha
  • también está indicado para detectar posible daño de órgano blanco (hipertrofia de ventrículo izquierdo) en pacientes con valores de presión arterial limítrofe, identificando así algunos pacientes que no serían tratados si nos basáramos  únicamente  en criterios clínicos (3)
  • pacientes con bloqueo de rama en el ECG
  • existen estudios (PIUMA y APROS), en los cuales un número significativo de pacientes con HTA considerados inicialmente como de riesgo cardiovascular bajo o intermedio fueron reclasificados como de riesgo cardiovascular alto por el hallazgo de daño de órgano blanco (4)

Microalbuminuria 
  • Se define como microalbuminuria a la excreción urinaria de albúmina de 30 a 300 mg/24 horas o una relación albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g en una muestra aislada de orina.
  • La relación albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina es equivalente a los valores que se obtienen en una muestra de 24 horas (5)
  • Su presencia es indicador de daño temprano en órgano blanco y un reconocido marcador  pronostico de la enfermedad cardiovascular
  • La proteinuria debe medirse en todos los pacientes hipertensos por medio del índice urinario proteína/creatinina (para no diabéticos) o albúmina/creatinina (en diabéticos) en una muestra aislada de orina (6)
  • Otras sociedades científicas, incluyendo al NICE (del ingles National Institute for health and clinical excellence) también recomiendan actualmente la realización del  índice urinario albumina/creatinina   (en una muestra aislada de orina) como laboratorio inicial en todos los pacientes con hipertensión arterial   debido a su  amplia disponibilidad y bajo costo
  • Para la SAC (Sociedad Argentina de Cardiología) es una recomendación de Clase IIa, nivel de evidencia B para pacientes  hipertensos no diabéticos, y es una recomendación clase I nivel de evidencia A para  pacientes con hipertensión arterial y DM
Recordá que se requieren al menos dos muestras positivas en orina para hacer diagnóstico de microalbuminuria (nefropatía incipiente); si de las dos muestras solicitadas solo una es positiva, se requerirá una tercera muestra para realizar el diagnostico. Es  Importante descartar  otras posibles causas de microalbuminuria como por ejemplo enfermedad periodontal, infección urinaria, hiperglucemia, hipertensión arterial no controlada y ejercicio (debemos aconsejar  a los pacientes que eviten realizar ejercicios vigorosos las 24 hs previas a la toma de la muestra  para mejorar su fiabilidad).  

Fondo de ojo
  • Existe sólida evidencia de que las alteraciones del fondo de ojo se correlacionan con daño cerebrovascular, riesgo de ACV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y morbimortalidad cardiovascular (7-8)
  • La retinopatía grado III (hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros, exudados algodonosos) y la retinopatía de grado IV (retinopatía grado III  y edema de papila y / o el edema macular) son indicativos de severa  retinopatía hipertensiva, con un alto valor predictivo para la mortalidad (9). En las retinopatías mas leves el valor predictivo para  mortalidad cardiovascular es controversial y menos claro
  • El nivel de gravedad de la HTA no se correlaciona en forma lineal con el grado de retinopatía. De tal forma, hipertensos moderados pueden presentar lesiones más graves e hipertensos graves no presentarlas 
¿Debemos realizar un fondo de ojo a todos los pacientes con hipertensión arterial?

Para la SAC la recomendación es la siguiente:
  • recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B: en pacientes con hipertensión arterial y DBT, y en pacientes con HTA nivel 3 y en emergencia hipertensiva
  • recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B: en pacientes con HTA  nivel 1 y nivel 2
                                         REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2/ AGOSTO 2013

Se sugiere que todos los pacientes con hipertensión arterial sean evaluados por un medico entrenado o medico oftalmólogo (de acuerdo a las posibilidades del contexto) para poder objetivar de manera  específica las posibles alteraciones del fondo de ojo.

Un afectuoso saludo
Programa remediar


Referencias

(1, 2)  Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013. Vol 81 suplemento. Sociedad Argentina de Cardiología  (SAC)
(3). Norman M Kaplan, Frank J Domino. Overview of hypertension in adults. UpToDate ene 14, 2014
(4).Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B,Andrén B, Lithell H Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation 2001;103:2346
(5).Redon J. Urinary albumin excretion; lowering the threshold of risk in hypertension. Hypertension 2005;46:19-20.
(6) Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
(7). Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA. Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.Lancet 1989;1:1103-6.
(8). Van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO,Van Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ 2005;331:73.
(9)ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC),  2013

Bibliografía
Norman M Kaplan MD,  Pamela S Douglas MD, Clinical implications and treatment of left ventricular hypertrophy in hypertension.UpToDate Mar 2014
Norman M Kaplan, Frank J Domino. Overview of hypertension in adults. UpToDate ene 14, 2014
George L Bakris, MD. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) and cardiovascular disease. This topic last updated: sep 18, 2013
Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013. Vol 81 suplemento. Sociedad Argentina de Cardiología  (SAC)
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC),  2013
Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el PNAUnidad dos. Hipertensión Arterial y Dislipemia. 2012. 
NICE clinical guideline 127.Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society
Sanchis Doménech C, Molina Díaz R. españoles. Hipertensión Arterial.Capítulo 18, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.