¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea recomendado en cesación tabáquica?

Para responder  esta pregunta utilizaremos la Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco 2011, tomaremos de ella las Recomendaciones tipo I definidas como:

• aquellas donde el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos
• se aplican a la mayoría de los pacientes
• la mayoría de las personas querrían recibir la intervención
• pueden ser adoptadas como política en la mayoría de las situaciones

En nuestro  blog, remediarredes@blogspot.com  encontraras las actualizaciones con  las intervenciones previas y las que deben acompañar al tratamiento farmacológico.

¿El tratamiento farmacológico es realmente útil? ¿Sirve su uso en forma aislada?¿Qué es lo que le produce al fumador?

• es una estrategia altamente costo-efectiva en cesación tabáquica
• duplica o triplica la chance de éxito en un intento para dejar de fumar
• debe formar parte de una estrategia organizada para la cesación
• se recomienda asociar el tratamiento farmacológico a una estrategia de consejería y seguimiento, estas intervenciones combinadas son más efectivas que por separado
• debe ser indicada  en la etapa de cambio correcta (preparación-acción)
• su eficacia se reduce si se utiliza  en fumadores no preparados para dejar de fumar
• los sustitutos de nicotina (en cualquiera de sus formas de presentación) y el bupropión son las drogas de primera línea para el intento de abandono
• controlan los síntomas de abstinencia
• todo fumador que intente dejar de fumar debe tener la opción de utilizar tratamiento farmacológico

Sustitutos de nicotina:

Se presentan comercialmente en forma de parches, chicles, comprimidos dispersables y spray nasal  (este ultimo de venta bajo receta),  todas las formas de presentación aumentan significativamente las tasas de abstinencia. El paciente comienza a utilizarlos el día que se decide a dejar de fumar (día D).

Sus contraindicaciones relativas:

• precaución en arritmias graves
• angina inestable 
• dentro de las dos semanas de un infarto de miocardio

Embarazo: Droga clase D (fármacos que, por su efecto farmacológico, han causado daños peligrosos o malformaciones irreversibles)

Se recomienda el uso de:

• parches de nicotina durante 8 semanas de tratamiento, los fumadores de alta dependencia (fumadores de más de 20 cigarrillos día o que fuman durante los primeros 30 minutos luego de levantarse) utilizaran las dosis más altas. Su efecto adverso específico es la irritación cutánea,  por este motivo se rota diariamente el sitio de colocación y se suspende si la reacción es severa
• chicles de nicotina de 2 mg  y de 4 mg (para alta dependencia) durante al menos 6 semanas,  y puede prolongarse el tiempo de uso, pueden utilizarse hasta 24 chicles en el día
• comprimidos dispersables de 2 a 4 mg (en pacientes de alta dependencia) durante 12 semanas,  puede prolongarse el tiempo de uso
• spray nasal (fuerza de recomendación más débil que los anteriores), se recomienda para fumadores de alta dependencia en tratamientos de 12 semanas, su uso debe evitarse en caso de hiperreactividad bronquial severa.

Bupropión:

• antidepresivo con eficacia comparable a los sustitutos de nicotina
• se recomienda el uso de bupropión de liberación prolongada en dosis de 150 o 300 mg (ambas dosis logran el mismo efecto, a menor dosis menor tasa de efectos adversos  y menor costo ) de 7 a 12 semanas de tratamiento
• se inicia el tratamiento al menos una semana antes del día en que el paciente deja de fumar. No requiere disminución progresiva al finalizar. Efecto adverso más grave: convulsiones

Contraindicaciones: alguna convulsión alguna vez en la vida, epilepsia, antecedentes de traumatismo encefálico grave, trastornos de la conducta alimentaria, situaciones clínicas o drogas que predispongan a convulsiones (hipoglucemiantes, insulina, antipsicóticos, antidepresivos, IMAO, teofilina, corticoides sistémicos, alcoholismo activo). Precaución diabetes, antirretrovirales.

Un alerta de la FDA (del inglés Food and Drug Administration) advierte sobre la asociación con eventos de depresión, agitación, ideación suicida y suicidios en personas con antecedentes psiquiátricos y sin ellos, tanto para vareniclina como bupropión (1-2), (mayor riesgo para vareniclina que para bupropion).

Se recomienda evaluar antecedentes de comorbilidad psiquiátrica y de ideación suicida y sopesar riesgo beneficio al indicar estos fármacos, dar pautas de alarma acerca de cambios del humor ó del comportamiento, monitorearlas y suspenderlas en caso de producirse este efecto adverso.

¿En que casos no se recomienda el tratamiento farmacológico?

Los tratamientos farmacológicos no se recomiendan de forma sistemática en los siguientes casos (ya sea por carecer de evidencia o por contraindicaciones para su uso):

• adolescentes
• embarazo o lactancia
• fumadores de menos de 10 cigarrillos día

¿Se pueden combinar los sustitutos de nicotina entre sí o con bupropion?

Sí, la combinación de sustitutos de nicotina de larga duración de acción (parches) con sustitutos de nicotina de corta duración  (chicles, pastillas ó spray nasal), ó la asociación de parches con bupropión son más efectivas que cada una por separado, se recomienda reservar las combinaciones para el tratamiento de pacientes con alta dependencia, o antecedentes de fracasos en intentos previos con monoterapia.

Podes acceder a la Guía de Práctica clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco mediante el siguiente link:

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica, encontrarás las instrucciones concretas para la implementación del tratamiento farmacológico.

Revisor: 

Dirección de Promoción y Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación

Referencias:

Moore TJ, Glenmullen J, Furberg CD. Thoughts and acts of aggression/violence toward others reported in association with varenicline. Ann Pharmacother 2010;44:1389-94.

Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, Maltsberger JT, Singh S. Suicidal Behavior and Depression in Smoking Cessation Treatments. PLoS ONE 2011;6:e27016.

Bibliografía:

Guia de Práctica clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. 2011.

... "doctor/a por favor venga a enfermería, llegó un paciente con dolor de pecho"...

¿Cómo abordaremos este problema en el centro de salud?

Esta actualización será la primera de una serie que realizaremos, tomando como eje central el "manejo inicial de urgencias en el centro de salud" 

Comenzaremos analizando algunos conceptos generales sobre el manejo de dolor precordial en el Primer Nivel de Atención (PNA) para luego centrarnos en el paciente que nos espera en enfermería. 

• la prevalencia en relación a las causas de dolor precordial varía según la población que se estudie ( pacientes que consultan en centros de medicina general versus pacientes que consultan en departamentos de emergencias) 1, las causas de dolor precordial que no amenazan la vida son mucho más comunes en el Primer Nivel de Atención (PNA)
• los problemas gastrointestinales, musculoesqueléticos, y psicopatológicos fueron los más frecuentes en centros del primer nivel
• los problemas pulmonares serios y cardíacos graves fueron más frecuentes en las consultas a servicios de emergencia hospitalarios
• la incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria aumentan con la edad en ambos sexos

Un estudio prospectivo sobre 399 consultas por dolor precordial, evaluados en múltiples centros ambulatorios luego de un seguimiento de un año arrojó los siguientes resultados sobre prevalencia de causas de dolor precordial.

• aproximadamente el 60 % no fue de origen orgánico ( sin causa cardiaca, gastrointestinal ni pulmonar)
• la causa musculo esquelética fue el diagnóstico en el 36 % de los casos
• esofagitis por reflujo en el 13 % de los casos
• la angina estable fue responsable del 11 % de los episodios
• el ángor inestable ó el infarto agudo de miocardio fue el diagnóstico en el 1,5 % de los casos (2)

La presencia de factores de riesgo coronario y la edad de la población contribuyen de manera importante a la prevalencia de enfermedad coronaria, pero en ningún caso confirmarán o descartarán la causa de dolor precordial agudo, sirven para aumentar o disminuir la probabilidad de enfermedad coronaria. Atribuirles un exceso de poder diagnóstico puede dar lugar a errores, pero ignorarlos puede hacer que pasemos por alto pacientes con síndrome coronario agudo y síntomas atípicos (por ejemplo mujeres, ancianos y diabéticos) (3)

• el antecedente de enfermedad coronaria en un paciente que se presenta con dolor torácico especialmente si el dolor tiene características similares a los previos (el síntoma anginoso suele presentarse de forma similar en cada paciente individual) nos orienta al diagnóstico, de modo que todo dolor referido por el paciente como similar al del infarto previo, o mayor que angina previa, debe considerarse como "angina típica" y se asocia con mayor riesgo de eventos a corto plazo y diagnóstico de IAM (4)

¿Qué debemos descartar en primer término?

 

 La evaluación de pacientes con dolor torácico de inicio reciente debe orientarse a descartar causas que ponen en peligro la vida:

 

• síndrome coronario agudo (la más frecuente)
• disección de aorta
• tromboembolia de pulmón
• neumotórax
• pericarditis, taponamiento cardíaco
• rotura esofágica

esto se logrará generalmente mediante el juicio clínico y el ECG, y con menor frecuencia con la prueba de esfuerzo, otras pruebas no invasivas, o angiografía invasiva.

La atención básica para evaluación de todo dolor torácico incluye elementos clínicos, la realización de un ECG y su correcta interpretación. No puede considerarse evaluado correctamente ningún paciente por su dolor torácico si no se incluyeron dichos elementos (5)

En atención primaria, la historia clínica (descripción del dolor, síntomas asociados, factores de riesgo) y el examen físico, complementados con algunos métodos complementarios como el ECG y la radiografía de tórax permiten al médico diagnosticar con precisión la mayoría de las causas de dolor de pecho y juzgar que pacientes tienen probablemente una etiología benigna (6)

Una vez descartadas las causas que pueden comprometer gravemente la vida del paciente los esfuerzos deben orientarse a encontrar la causa específica de dolor

• de acuerdo a un estudio, cuando el médico queda con dudas en relación a la causa de dolor precordial (no puede establecer una causa específica) aumenta la probabilidad de error
• varios estudios sugieren que un diagnostico de "dolor de pecho no específico" con lleva un riesgo de aumento de la mortalidad, especialmente debido a enfermedad coronaria (7) (8)
• por lo tanto, cuando hay dudas en relación a un dolor precordial (sobre todo si es un dolor en curso) se debe consultar a un cardiólogo en forma urgente.

En centros de mayor complejidad puede aplicarse una estrategia de atención avanzada, aquí debe sumarse a los elementos de diagnóstico básico aquellos con los que cuenta el centro (placa de tórax, enzimas cardíacas, etc.). Los marcadores séricos constituyen una herramienta diagnóstica imprescindible en los dolores precordiales agudos sin diagnóstico de certeza

Profundicemos en algunos aspectos del Síndrome Coronario Agudo (SCA): 

 

Bajo esta denominación se incluyen los eventos coronarios que tienen como causa fisiopatológica la rotura de una placa de ateroma dentro de las arterias coronarias con su correspondiente complicación (en contraposición al ángor crónico estable en el que la placa de ateroma no presenta rotura pero sí disminuye el diámetro de la luz de las arterias coronarias).

En la actualidad el SCA se divide en dos grandes grupos de acuerdo a las características electrocardiográficas que presente:

• SCA con supradesnivel del ST (generalmente IAM transmural)
• SCA sin supradesnivel del ST (angina inestable e IAM subendocárdico)

 

El diagnóstico de SCA se basa en tres pilares, historia clínica compatible, ECG y enzimas cardíacas. Los dos primeros pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico en el centro de salud y clasificar al paciente. En caso de dudas se debe derivar al paciente en ambulancia con cardiodesfibrilador al servicio de urgencias para la realización seriada de enzimas cardíacas y ECG.

•  no olvidemos que el ECG puede ser normal o no específico en pacientes con isquemia o infarto de miocardio, por lo tanto un ECG normal no descarta SCA

....vamos entonces rápidamente a evaluar al paciente que nos espera en la enfermería...

En la camilla se encuentra Don Javier (¿lo recuerdan...?, estaba pensando en dejar de fumar...), tiene 60 años, presenta antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo severo y obesidad, realiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h.

Se encuentra muy asustado y sudoroso, refiriendo dolor retroesternal tipo escozor de dos horas de evolución aproximadamente.

En el examen físico presenta: TA de 150-90 mmhg, FC 100 por min. regular sin signos de insuficiencia cardíaca ni soplo.

Mabel, nuestra querida enfermera, ya había realizado el ECG:

¿Qué le esta sucediendo a Javier?

Atención de emergencia del dolor precordial en el PNA

Cualquier paciente con inicio reciente de dolor precordial en el que sospechamos causa potencialmente grave ya sea por la historia clínica ó el examen físico debe ser trasladado de forma urgente en ambulancia con cardiodesfibrilador y comenzar la estabilización en el prehospitalario

• pedir traslado urgente
• colocar acceso endovenoso
• suplementar oxigeno (si hay falta de aire, hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca ó shock)
• realizar ECG

si sospechamos que el paciente padece un síndrome coronario agudo:

• indicar 325 mg de aspirina masticada
• en la mayoría de los casos administraremos nitritos/nitratos sublinguales para aliviar el dolor,  0,4 mg de nitroglicerina (NTG) sublingual (en nuestro medio 5 mg de dinitrato de isosorbide  sublingual), con la posibilidad de repetir la dosis si no se obtiene alivio del dolor (cada 5 minutos y hasta un máximo de tres veces, siempre y cuando la pastilla anterior se haya disuelto totalmente). El paciente debe estar recostado o semisentado (nunca de pie),  siempre evaluar  previamente contraindicaciones como: hipotensión arterial, ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ej. sildenafil en las últimas 24 h), o sospecha de compromiso de ventrículo derecho en infartos de cara inferior
• no indicar inyecciones intramusculares
• trasladado del paciente a un servicio de urgencias de inmediato en ambulancia con cardiodesfibrilador  

Continuaremos con el caso de Don Javier en las próximas actualizaciones. Envíennos sus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además pueden solicitarnos los temas relacionados que les gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Medica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Referencias

(1) Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is the same?. Pubmed. Fam Pract. 2001;18(6):586

(2) Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. J Fam Pract. 1994;38 (4):345

(3) Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

(4) Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(5) Consenso de Sindromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(6) James L Meisel, MD. Diagnostic aproach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

(7) High long-term mortality: results from the primary prevention study in Goteborg, Sweden. Clin Cardiol 1998;21:477

(8) Geraldine McMahon C, Yates DW, Hollis S. Unexpected mortality in patients discharged from the emergency department following an episode of nontraumatic chest pain. Eur J Emerg Med 2008, 15:3.

Bibliografía.

- Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

- Thomas J Ryan MD, Guy S Reeder MD. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department. UpToDate. 19 de Diciembre 2012.

- James L Meisel, MD. Diagnostic approach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

- Ronaldi F, Navarro Estrada J. Síndromes coronarios agudos. Sección 14, 141. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria. 2 ed. Argentina: Panamericana, 2006.

- Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62.

Don Javier me consulta considerando seriamente dejar de fumar ..."creo no poder ayudarlo"...

En esta ocasión retomaremos el problema del Tabaquismo  partiendo de un caso hipotético en el cual un paciente nos consulta ya decidido a dejar de fumar.

Permitámonos  algunas preguntas al respecto:

• ¿será útil proponerle al paciente visitas de seguimiento mientras intenta dejar de fumar? , ¿han demostrado resultados?
• ¿influye la duración del contacto con el paciente en las visitas?
• ¿confiamos en el éxito que podría tener Don Javier?
• ¿confiamos en que nosotr@s podemos ayudarlo?

Te aconsejamos que releas nuestra actualización sobre Entrevista Motivacional    ("podemos motivar a nuestros pacientes para el cambio") enviada en Febrero del corriente año, pueden acceder a ella a través  de nuestro blog:

• http://remediarredes.blogspot.com

Repasemos brevemente las intervenciones a realizar en las diferentes etapas de motivación para el cambio,  ¿en qué etapa ubicarías a Don Javier?

• precontemplativa:  se recomienda a todo el equipo de salud (en especial a médic@s y enfermer@s)  brindar consejo firme y personalizado  para dejar de fumar, un consejo de varios minutos demostró incrementar las tasas de cesación y es una medida que implementada masivamente genera  alto impacto sanitario 

• contemplativa:  estimular la motivación (entrevista motivacional) e intentar que el fumador fije una fecha de abandono

• preparación ó determinación:  facilitarle técnicas para dejar de fumar en forma efectiva (consejería práctica)

• acción y mantenimiento: consejería práctica, eventual ayuda farmacológica y alentarlo para evitar recaídas.

Estrategias de tratamiento para pacientes que están decididos a dejar de fumar (etapa de determinación/preparación)

¿Tiene importancia el asesoramiento clínico en esta etapa del cambio?

Los metaanálisis de estudios randomizados han encontrado una relación dosis-respuesta entre la intensidad del asesoramiento clínico durante el seguimiento y la efectividad en el intento de abandono del hábito

• entrevistas con un tiempo de duración mayor  a 10 minutos duplican la tasa de abstinencia en comparación con aquellos pacientes sin dicho seguimiento

• se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento,  pueden tener una frecuencia semanal, iniciándose previamente a la fecha de abandono  y continuándose durante uno o dos meses (mas de 4 visitas y la suma total de 90 o más minutos de contacto aumentan la tasa de cesación)

•  el apoyo durante el seguimiento  puede realizarse personal o telefónicamente, y debe quedar acordado  previo a la fecha de abandono

• se recomienda el uso de líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya que su utilización aumenta la tasa de cesación y son de amplio acceso

En un paciente que se encuentra motivado para dejar de fumar y dentro de su valoración integral de su salud no olvides indagar sobre:

• grado de dependencia  utilizando preguntas como: ¿cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Cuánto tiempo tarda en prender el primer cigarrillo luego de despertarse? ¿cuál es el cigarrillo que más necesita? Los pacientes que fuman más de 20 cigarrillos por día y/o fuman dentro de los primeros 30 minutos luego de despertarse ó el cigarrillo que más necesitan es el primero de la mañana,  son los más adictos a la nicotina y por  tanto requerirán intervenciones más enérgicas

• comorbilidad psiquiátrica:  a los pacientes con estos padecimientos les resulta más dificultoso abandonar el hábito y son datos relevantes a tener en cuenta al momento de la elección del tratamiento farmacológico

• comorbilidad orgánica: debe evaluarse también  en función de la medicación a administrar para el tratamiento del  tabaquismo

Volviendo  entonces a Don Javier que se encuentra en la etapa de preparación para el cambio,  debe elaborar en primer término un plan de acción y  fijar una fecha para dejar de fumar, idealmente dentro de los próximos 15 días.

Debemos alentarlo a realizar los siguientes preparativos previos al intento:

• informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre el plan de dejar de fumar y pedir explícitamente apoyo
• revisar sus intentos previos para dejar de fumar: ¿qué funcionó? ¿qué no funcionó? ¿qué contribuyó en la recaída?
• conocer los síntomas de abstinencia a nicotina y las "situaciones de peligro" que lo llevan a fumar.

Han sido identificados tres elementos para el éxito en el abandono del hábito tabáquico

Las creencias y preferencias del paciente son los factores más importantes a tener 
en cuenta para la selección o combinación de dichos elementos

  Durante las visitas que realice Javier... ¿qué puedo hacer?:

 1)  Brindar contención y estímulo, enfatizar sobre:

• la existencia de tratamientos efectivos
• en pacientes con intentos previos explicar que la mayoría deja de fumar luego de varios intentos y que cada uno de ellos deja un aprendizaje para el abandono definitivo
• permitirle expresarse, compartir miedos, sentimientos y  preocupaciones respecto a este intento
• brindar información acerca de la naturaleza adictiva del cigarrillo, síntomas de abstinencia y dejar en claro que  una sola pitada aumenta la posibilidad de recaída
• dar un espacio para la discusión de problemas que pueden haber surgido durante la abstinencia (falta de apoyo familiar, síntomas de abstinencia, humor depresivo), brinde recomendaciones para hacer frente a dichas cuestiones
• felicitar al paciente y animarlo a mantenerse en abstinencia total

Debemos adecuar las intervenciones a las necesidades de nuestros pacientes, para algunos de ellos las intervenciones breves serán suficientes, otros (en relación a las recaídas que hayan tenido en su proceso de aprendizaje para abandonar el hábito) necesitarán que profundicemos el asesoramiento o incluso que el  manejo del problema sea realizado de forma interdisciplinaria (no olvidemos la naturaleza crónica de la adicción al tabaco).

2) Ayudarlo a adquirir habilidades en resolución de problemas y técnicas de afrontamiento (enfoque cognitivo conductual)

¿A qué nos referimos cuando hablamos de enfoque cognitivo conductual?

Sintéticamente podemos decir que dicho enfoque incluye intervenciones educativas, de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, de manejo del estrés y ejercicios de relajación, entre otras.

Las personas para quienes este tipo de enfoque funciona mejor son generalmente las muy motivadas, y que valoran un enfoque de resolución de problemas, ya que requiere que el paciente adquiera habilidades de la autoobservación

• el fumador en proceso de abandono del hábito debe ser alentado a identificar las situaciones,  actividades ó emociones  que pueden aumentar el riesgo de fumar o las recaídas 

• Una vez detectadas las "situaciones de peligro", el paciente debe desarrollar habilidades para poder adelantarse y afrontar  dichas situaciones sin fumar.

 Informarle y sugerirle:

Las estrategias de aprendizaje (cognitivas y conductuales) pueden también ayudar a reducir los estados de ánimo negativos y pueden incluir cambios del estilo de vida para reducir el estrés (por ejemplo un programa de actividad física regular y aprendizaje de técnicas de relajación).

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la combinación es más efectiva que cada una de ellas por separado. La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40 % las probabilidades de cesación.

Podemos además brindarle ayuda  a través de:

• líneas telefónicas gratuitas (Ministerio de Salud de la Nación 08009993040 de Lunes a Viernes de 9 a 21 hs, Sábados  y Domingos de  9 a 18 Hs. 

•  suplementar la información discutida en las visitas con material  de autoayuda existente en diferentes sitios web: www.msal.gov.ar/tabaco,  www.cancer.gov/cancertopics/tobacco (Instituto Nacional del Cáncer de los Estados unidos con material en Español)

Puntos clave

• dejar de fumar es la intervención preventiva en adultos con mayor potencial de prolongar la vida aún en personas mayores de 65 años
• si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco es el abandono definitivo, dejar de fumar es un proceso de aprendizaje
• las intervenciones individuales, grupales ó telefónicas aumentan la tasa de cesación en relación a la no intervención
• la duración del contacto con nuestros pacientes fumadores influye en los resultados, las intervenciones de más de 10 minutos tienen más impacto

Nos volveremos a encontrar para desarrollar la terapia  farmacológica que ofreceremos al paciente. Esperamos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicación@remediar.gob.ar, éstos nos serán de mucha utilidad para mejorar las próximas actualizaciones.

Revisión: 
Dirección de Promoción y Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

Bibliografía:

• Joyce A. Sockey, MD. Smoking cessation counseling strategies in primary care. UpToDate 5 de Enero de 2013.
• Jay Lebow, PhD. Overview of psychotherapies. UpToDate 22 fe Febrero 2013.  
• Ministerio de Salud de la Nación. Guía de práctica clínica Nacional de Tratamiento de la adicción al tabaco 2011.www.msal.gov.ar/ent
• María Noble. Tratamiento de la adicción al tabaco. Tomo 1.  En  Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols.  Atención Primaria en Medicina Interna.  Argentina: Editorial Alsina, 2011.
• Primer Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Riesgo Cardiovascular Global. Unidad Uno. Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enfermedad Cardiovascular.

" Doctor/a, tengo forúnculos todo el tiempo, en casa ya somos varios con este problema... ¿Qué puedo hacer? "

Abordaremos ahora el problema de la forunculosis recurrente. Para ello, le sugerimos al lector que apoye esta lectura con la correspondiente al news anterior relacionado con infecciones por  Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC).

Definimos forunculosis recurrente
A la aparición de lesiones en más de 3 ocasiones en los últimos 6 meses

¿Puede complicarse la forunculosis?

La forunculosis puede complicarse ocasionalmente con bacteriemia, sepsis y 
focos a distancia, como osteomielitis y endocarditis,  entre otros.

¿Cuáles son los factores predisponentes para la aparición de forunculosis?

Locales:

• zonas pilosas, disrupciones de la barrera cutánea por rascado
• higiene personal deficiente
• transpiración excesiva

Generales:

• obesidad,
• discrasias sanguíneas
• DBT 
• defecto en la función de los neutrófilos ( por ej. eczema)
• tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores, citotóxicos
• inmunosupresión
• insuficiencia renal crónica
• exposición a otras personas con forúnculos

Tratamiento de la forunculosis

En el caso de lesiones pequeñas resulta suficiente el tratamiento local, que consiste en lavado con agua y jabón neutro y la aplicación de un antiséptico local que no modifique el pH ácido de la piel (iodopovidona o chlorhexidina) y eventualmente el calor húmedo que promueve el drenaje.

Cuando las lesiones son de mayor tamaño y se encuentran en etapa de fluctuación pueden requerir drenaje quirúrgico, con técnica aséptica.

Tratamiento de la forunculosis recidivante

Los pacientes deben recibir  información sobre higiene personal, limpieza en el hogar y sobre otros factores predisponentes modificables ( Ej: glucemia, estado nutricional), como también sobre el manejo apropiado de las lesiones de piel:

• mantener, en lo posible, una buena higiene personal con baño frecuente y lavado de manos con agua y jabón.  El uso de alcohol en gel se recomienda luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen material de drenaje de infecciones
• no compartir objetos personales (por ejemplo hojas de afeitar, sábanas, toallas) que hayan estado en contacto con piel infectada
• focalizar en la limpieza del hogar, ya que  el Staphylococcus aureus (S. aureus) puede sobrevivir  en algunas superficies por horas, días ó meses,  principalmente en superficies de alto contacto con las manos (picaportes de puertas, mesas, sillas, inodoros, bañeras, etc.)
• lavado de ropa de cama y toallas
• cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de piel, sobre todo aquellas que drenan secreciones

Descolonización

Su objetivo es eliminar al S. aureus de la piel y mucosa nasal del paciente
o sus contactos, procurando disminuir la incidencia de infecciones.

El papel de los cultivos en el manejo de pacientes con infecciones de piel
y partes blandas recurrentes es limitado:

• los cultivos de hisopado nasal previos a la descolonización no son recomendados de rutina si al menos una de las infecciones previas fue documentada como causada por S. aureus.
• no se realizan de rutina cultivos de control luego de realizar descolonización en ausencia de una nueva infección activa.

La descolonización puede ser apropiada en el contexto de:

• brote por S. Aureus (particularmente si existe evidencia epidemiológica que apunta a transmisión por agentes de salud, poblaciones específicas o dentro del hogar)
• infecciones recurrentes en un paciente con evidencia documentada de infección por S. Aureus luego de haber aplicado las medidas antes enunciadas
• transmisión de la infección entre convivientes o contactos cercanos luego de haber aplicado correctas medidas higiénicas personales y en el hogar

Estrategias de descolonización:

• tratamiento tópico con mupirocina (2%) de portadores nasales (ungüento de mupirocina dos veces por día en cada narina los primeros 5 días de cada mes (reducción de recurrencias en un 50 %). Se ha informado resistencia a mupirocina (24 % de los aislamientos de SAMR en un estudio). La eficacia de monoterapia con mupirocina es incierta
• el lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón (2 a 4 %) puede reducir la colonización cutánea, pero sólo fue erradicado  en combinación con mupirocina nasal, con o sin antibióticos sistémicos
• mupirocina nasal y uso de soluciones /jabones antisépticos para el lavado de todo el cuerpo (ej. chlorhexidina) por 5 a 14 días
• la antibioticoterapia oral se utiliza para infecciones activas y no de forma rutinaria como estrategia de descolonizacion, sólo debe ser considerada en el caso de infecciones recurrentes cuando fracasan otras medidas
• no hay ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de antimicrobianos orales para infecciones recurrentes por SAMR. La asociación de rifampicina a otro antimicrobiano oral (por ej. doxiciclina ó trimetoprima/sulfametoxazol ) en cursos cortos de 5 a 10 días puede utilizarse en caso de cepas suceptibles si las medidas de descolonización antes descriptas no logran evitar la recurrencia, siempre asociadas a medidas higiénicas y tratamiento tópico   
• según lo indica el consenso SADI  (Sociedad Argentina de Infectología) 2010 el tratamiento supresivo prolongado por 3 meses consecutivos con clindamicina 150 mg diarios  mostró una eficacia del 80 % en reducción de eventos.

En caso de sospecha de transmisión interpersonal o entre conniventes:

• aplicar medidas de higiene personal y en la vivienda
• los contactos sintomáticos deben ser evaluados y tratados, pueden aplicarse las medidas de decolonización luego del tratamiento de la infección activa
• las medidas de decolonización pueden aplicarse en contactos asintomáticos

Tengamos en cuenta que el papel de la descolonización en el control de la propagación de SAMR es incierto y el desarrollo de resistencia a los agentes utilizados para dicho fin limitan su utilidad

Puntos clave

Componentes más importantes para la Prevención y Control  de las infecciones por SAMR en la comunidad:

El CDC ( del inglés Center for Disease Control and Prevention) recomienda:

• mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos, prestando atención a las uñas, entre los dedos y muñecas
• mantenga los cortes y rasguños limpios, secos y cubiertos hasta que sanen
• evite tocar heridas y vendajes de otras personas
• evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa ó uniformes, maquillaje etc.
• ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas
• use pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar ó toser, para contener los aerosoles también es útil cubrirse con su propia ropa sobre el pliegue  de su  codo al estornudar ó toser
• limpieza de superficies de contacto frecuente con manos ( picaportes, teléfonos, teclados de computadoras etc.)

La aplicación de medidas de descolonización pueden ser razonables para pacientes con múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR o si la transmisión en curso se está produciendo entre los miembros de una familia  u otras personas cercanas, a pesar de la optimización de medidas higiénicas (no incluimos en esta actualización las medidas de control para prevención de infección del sitio quirúrgico).1

Si se persigue la decolonización estamos a favor de un curso corto de 5 a 10 días de tratamiento tópico:

• baños diarios con chlorhexidina (sol. 2 al 4 %)
• mupirocina pomada (2 %) aplicada en las fosas nasales con un aplicador con punta de algodón dos a tres veces al día. 2

Los cultivos de control luego de la decolonización no son necesarios en ausencia de infección activa.

Si las medidas de descolonización han fracasado y se produce nuevamente infección, estaría justificado un segundo curso de tratamiento para descolonizar,  utilizando agentes tópicos y orales, teniendo en cuenta que la efectividad luego de un primer intento fallido es menor y que además existe la posibilidad de que se produzca resistencia a los agentes tópicos antes mencionados. 3

• Como médicos debemos comprometernos a realizar un uso racional de antibióticos para evitar que nuevos microorganismos continúen generando resistencia, de esta manera estaremos reduciendo también la incidencia de infecciones por SAMR.

1.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

2. Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

3.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013

Esta actualización fue revisada por:

• Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

Bibliografía

• Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegio Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010.
• IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. 2011.
• Anthony Harris. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013
• Anthony Harris. Patient information: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (Beyond the Basics). UpToDate,  Marzo 2012.

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"Uno de los principales patógenos emergentes 

de la última década":             

El Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC)

Introducción e impacto clínico del problema

El Staphylococcus aureus es hoy en día el agente etiológico más frecuente en infecciones de la piel y los tejidos blandos. Las modificaciones en cuanto a su perfil de sensibilidad que fueron apareciendo con el correr de los años han obligado a replantear y rediseñar las estrategias terapéuticas.
 

Durante casi 30 años el SAMR (staphylococcus aureus meticilino resistente) estuvo confinado al ámbito nosocomial y su aparición en la comunidad se limitaba a grupos específicos como adictos intravenosos. Sin embargo, desde la década del 90 comenzaron a detectarse infecciones provenientes de la comunidad causadas por SAMR. La prevalencia de este patógeno tiene una amplia variación geográfica a nivel mundial y el conocimiento de su prevalencia local es de fundamental importancia para adoptar decisiones terapéuticas criteriosas.


Los casos iniciales de infecciones de piel por SAMR de la comunidad (SAMR AC) ocurrían en grupos cerrados, con contacto cercano y utilización de elementos de higiene en común (por ej. toallas). Entre estos grupos cabe mencionar deportistas, usuarios de drogas endovenosas, convictos, familias y pacientes con forunculosis recidivante

• sin embargo el SAMR de la comunidad (SAMR AC) no quedó limitado a grupos cerrados y tomó proporciones epidémicas en varios países del mundo.

En nuestro país la prevalencia exacta de SAMR AC es desconocida. Sin embargo día a día se dan a conocer reportes al respecto y en hospitales de referencia de niños se detectó un claro aumento en su prevalencia, alcanzando en algunos casos el 62% de los aislamientos. Un estudio reciente realizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y presentado en 2011 mostró que el 70 % de 209 infecciones de piel y partes blandas fueron causadas por SAMR AC.
 

En cuanto a los centros de atención de adultos, hay menor número de reportes probablemente debido a que no es frecuente la toma de muestras en estas infecciones, y a que, las mismas en muchos casos se resuelven sólo con drenaje quirúrgico. De todos modos, para optimizar la elección de antibióticos resulta necesario conocer la incidencia real en estos grupos de población

• el SAMR AC se ha convertido así en uno de los principales patógenos emergentes de la última década.

                                                                       

Clínica

Las manifestaciones clínicas más frecuentes del SAMR AC son las infecciones de piel y estructuras relacionadas. Estas infecciones pueden variar desde las más sencillas como foliculitis, impétigo, forúnculos y abscesos hasta infecciones severas necrotizantes profundas, piomiositis o tromboflebitis de las extremidades.


Sin embargo, el cuadro clínico que ha sido comunicado con mayor frecuencia y que llamó la atención desde sus primeras descripciones consiste en la aparición en pacientes por lo general jóvenes, sin patología subyacente -, de pequeñas lesiones máculopapapulares localizadas que simulan o son confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales el cuadro clínico progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis. En algunos casos pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado general.

La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC presenta:

• abscesos (50-75 %)
• celulitis (25-50 %)

Los signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis) son variables y a menudo están ausentes en pacientes con abscesos.

Diagnóstico clínico y microbiológico

Ante un paciente con una infección aguda en piel y/o tejidos blandos, independientemente de cuál sea su gravedad, el concepto de la posible participación de SAMR AC debe estar presente en la evaluación inicial.

Existen ciertas características clínicas y epidemiológicas que deben aumentar la sospecha. Por ejemplo, tienen mayores posibilidades de tener una infección por SAMR AC tanto niños como adultos que se presentan con uno o más forúnculos de evolución muy aguda, muchas veces con tendencia a la necrosis, con o sin celulitis o abscesos, originados generalmente en lesiones muy pequeñas, muchas veces interpretadas como picaduras de insectos, con o sin compromiso sistémico

Sin embargo, resulta fundamental tener bien presente al momento de la consulta que hoy por hoy – con el alarmante aumento de este patógeno y su prevalencia - cualquier infección de piel y partes blandas puede estar causada por SAMR AC, independientemente de las características de las mismas arriba señaladas.

Se recomienda realizar cultivo de material de abscesos y otras infecciones purulentas de piel y partes blandas, sobre todo en:

• los casos que se decide tratamiento antibiótico
• pacientes con infección local severa ó con signos de enfermedad sistémica
• pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial ó en el caso de preocupación por un grupo en especial o brote.

Esta actualización ha sido revisada por:

Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

Bibliografía consultada:

Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugia cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010

IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. 2011.