"Antes de solicitar una prueba evocadora de isquemia es conveniente..."

 ¿Qué le sucedía a Josefina?; ¿le solicitaron una ergometría?

....Doct@r,  estamos atendiendo a Josefina la cocinera del comedor "pelota de trapo", tiene 60 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial manejada con dieta hiposódica y se encuentra atravesando un duelo por el fallecimiento de su marido.
Presenta un cuadro clínico compatible con  ángor típico de 6 meses de evolución que nunca fue estudiado. Refiere que puede realizar sus actividades cotidianas sin dificultad.

Como datos positivos en el examen  físico presenta un índice de masa corporal (IMC) de 35 y una TA de 160-90 mm hg en ambos brazos.

Su electrocardiograma de base es normal y  su ecocardiograma informa esclerosis valvular aórtica con estenosis leve (ambos realizados hace menos de 6 meses).

 ¿Debemos solicitarle a Josefina una prueba de esfuerzo?, ¿cuál? ergometría, eco estrés o cámara gamma.

 ¿Presenta la paciente contraindicaciones para la realización de un test evocador de isquemia miocárdica?

Respondiendo a nuestras preguntas:

Es conveniente solicitarle a Josefina una ergometría  para establecer el pronóstico y el riesgo clínico de la enfermedad (el diagnóstico fue realizado clinicamente). La paciente no presenta contraindicaciones para la realización de dicha prueba (ver más abajo).

Sería conveniente que pudieras releer la actualización correspondiente al mes de Noviembre  de 2014 : "Acuerda en solicitar una ergometría a Josefina" para una mejor comprensión del tema. 

En relación  a las pruebas evocadoras de Isquemia:

Todas las pruebas funcionales o de estrés que intentan detectar isquemia miocárdica están diseñadas para provocar dicha isquemia mediante el ejercicio o mediante agentes de estrés farmacológico (por ej. dipiridamol, adenosina ó  dobutamina).

La modalidad de registro de dicha alteración dependerá del estudio solicitado:

• electrocardiograma, en el caso de haber solicitado una ergometría
• imágenes, en el caso de haber solicitado un ecocardiograma o una  cámara gamma 

Antes de solicitar una prueba evocadora de isquemia debemos realizarnos algunas preguntas:

• ¿el paciente presenta contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo?
• ¿puede realizar ejercicio?
• ¿su ECG de base dificultará la interpretación de alguna de las pruebas?
• ¿el paciente tiene antecedentes de revascularización coronaria?

Contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo:


Las pruebas de esfuerzo no  están exentas de complicaciones,  aunque son procedimientos  bastante seguros pueden producirse complicaciones serias como infarto agudo de miocardio o muerte súbita en aproximadamente 1 cada 10000 pruebas (1), motivo por el cual debemos evaluar en cada paciente el riesgo beneficio de la realización de dicha prueba.

Las contraindicaciones absolutas (2-3) representan en general situaciones agudas y de alto riesgo para la vida:

• Insuficiencia cardíaca sintomática no controlada
• arritmia no controlada que causa síntomas o compromiso hemodinámico
• miocarditis o  pericarditis aguda
• endocarditis activa
• estenosis aórtica severa sintomática
• IAM (dentro de las 2 semanas)
• ángor inestable
• embolia o infarto de pulmón
• disección de aorta aguda
• dificultades para dar el consentimiento
• otros problemas agudos que puedan dificultar el ejercicio  o empeorar durante el mismo

Contraindicaciones relativas (2-3)

• estenosis valvular aórtica moderada
• hipertensión severa mayor  o igual a 200 mm hg,  diastólica mayor o igual 110 mm hg
• arritmias con  frecuencia ventricular no controlada
• miocardiopatía hipertrófica y otras obstrucciones al tracto de salida del VI
• bloqueo AV de alto grado
• estenosis de la coronaria izquierda o su equivalente
• dificultades físicas o mentales. 

Otras situaciones en las cuales  no es aconsejable solicitar una ergometría:

• pacientes que no pueden realizar ejercicio físico 
• pacientes con ECG de base anormal que impida la interpretación de una ergometría (por ej:  bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia de ventrículo izquierdo con alteraciones en la repolarización, depresión del ST mayor a 1 mm en el reposo, anormalidades  del ST-T,  Wolff-Parkinson-White, portadores de marcapasos).

Puntos clave:

• aquellos pacientes que puedan realizar ejercicio físico (si una persona puede caminar por más de 5 minutos en suelo plano o hasta uno de dos tramos de escaleras sin necesidad de detenerse, lo más probable es que puede lograr una carga de trabajo adecuada durante la prueba de esfuerzo) y cuyo ECG de base no presente las alteraciones antes mencionadas pueden ser estudiados inicialmente (para diagnóstico y/o pronóstico)  por medio de una ergometría, que utilizará una bicicleta o una cinta de caminar para realizar dicho ejercicio

• aquellos pacientes que no puedan realizar ejercicio físico requerirán la realización de pruebas evocadoras de isquemia con agentes que producen estrés farmacológico

• los pacientes que pueden realizar ejercicio físico pero  presentan anomalías en el ECG de base que puedan dificultar la interpretación de la ergometría   o tuvieran antecedentes de revascularización coronaria  (en general presentan alteraciones del ECG de base), pueden realizar pruebas con ejercicio que utilicen  imágenes como modalidad de registro, ya sea cámara gamma (utilizando radioisótopos) ó ecocardiograma.

Para aquellos pacientes que requieran la realización de una prueba con estrés farmacológico o una prueba con imágenes les recomendamos que soliciten una interconsulta a especialista en Cardiología para definir de forma conjunta la  prueba más conveniente para el paciente.

Un afectuoso saludo
Gerencia de Capacitación
Programa  Remediar


Revisores:

Dra. Alejandra Alcuaz - Médica de Familia. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación
Matías F. Feldman. Médico Cardiólogo Universitario. Cardiólogo Intervencionista,  Hospital Cosme Argerich. CABA

Dra. Nancy Villar-Médica de Familia. Consultora de la  Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación

Referencias:

(1) Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, Balady GJ, American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and the Council on Cardiovascular Nursing. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the american heart association.Circulation. 2009;119(24):3144

(2,3) ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).

Bibliografía:

Frank G Yanowitz, Panithaya Chareonthaitawee,J. Wells Askew. Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. UpToDate, abr 12, 2013.

J. Wells Askew, Panithaya Chareonthaitawee, Selecting the optimal cardiac stress test. UpToDate. Feb 15 2013.

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease.

Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

¿Debo realizar un ecocardiograma a todos los pacientes con HTA?

Vamos a recordar el caso de Don Miguel:

Don Miguel de 68 años vuelve a la consulta ya que usted le solicitó un monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA). Si bien usted le explicó a Miguel que podía tomarse la presión en el CAPS, él decidió comprarse un aparato automático y trae los resultados.

En la lista de problemas crónicos de la historia clínica se encuentran:

• obesidad grado I  
• hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)

En la última evolución figura un registro de presión arterial (PA) de 150-90 mm hg y  hoy presenta una PA de  130-80 mm hg sin cambios en el peso. El promedio de las tomas que nos trae de su casa es de 135-80 mm hg (14 registros durante una semana).

• ¿Don Miguel tiene HTA?

• ¿El automonitoreo domiciliario es mejor predictor de morbimortalidad que la medición de PA en el consultorio?   

• ¿Son útiles los equipos electrónicos automáticos o semiautomáticos?

Repasamos los valores diagnósticos de hipertensión arterial de acuerdo a la modalidad de medición utilizada (podes ver  en la actualización: “¿Debo solicitarle un holter de presión arterial o el automonitoreo domiciliario es suficiente” de nuestro blog los conceptos principales sobre diagnóstico de HTA?:

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Respondiendo a nuestras preguntas:

• Miguel tiene HTA, ya que los valores promedio de las tomas (135-80 mm hg) entran en el rango de hipertensión arterial.

• Existe evidencia, tanto en población general como en pacientes con HTA bajo tratamiento, acerca de la superioridad pronostica de la medición de la  PA domiciliaria por sobre la del consultorio. El resultado de un metaanálisis reciente proveniente de estudios prospectivos, muestran que la predicción de morbilidad y mortalidad resulta significativamente mejor  con el automonitoreo domiciliario de PA que con las mediciones en el consultorio (1/2)

• Pueden utilizarse equipos automáticos para el automonitoreo domiciliario siendo los equipos de brazo los más confiables y los que se recomiendan, siempre y cuando hayan sido correctamente validados por protocolos internacionales. Existe una lista actualizada de los equipos que han aprobado dichos protocolos en www.dableducational.org. Los aparatos de dedo y de muñeca no están recomendados (excepto en pacientes con obesidad donde la medición braquial es dificultosa)

Cuando los equipos automáticos no sean accesibles es conveniente construir estrategias junto con el paciente para posibilitar el monitoreo de la presión arterial fuera del consultorio.

¿Cómo debe realizarse el monitoreo domiciliario de presión arterial? 

Lo recomendado es realizar dos mediciones matutinas con 1 a 2 minutos de diferencia (hipertensos medicados antes de la toma) y dos mediciones vespertinas,  en el brazo no dominante  (preferentemente ambos brazos) por 7 días. Luego se descarta el primer día de mediciones para el análisis de resultados y la elaboración de conclusiones.

Una vez realizado el diagnóstico, ¿Cómo seguimos con la atención del paciente con HTA?

Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, la evaluación del paciente con HTA mediante la  anamnesis, el examen físico y los métodos complementarios  tiene como objetivos:

1. Establecer el riesgo Cardiovascular (CV) global, en función de identificar:

• otros factores de riesgo
• la presencia de daño de órgano blanco (DOB), y
• las condiciones clínicas asociadas

 2. Identificar posibles causas de HTA secundaria.

¿Cuáles son los métodos complementarios que debemos realizar  siempre y de forma  rutinaria a todos los pacientes con HTA?

•     Hemograma
•     Glucemia
•     Perfil lipídico
•     Ionograma
•     Acido úrico
•     Creatinina y estimación de Filtrado Glomerular
•     Sedimento urinario 
•     ECG: nos permite evaluar HVI, cardiopatía isquémica, trastornos de conducción  y    arritmias  como la fibrilación auricular que es prevalente en esta patología.

¿Le solicitarías un ecocardiograma transtorácico a Don Miguel? ¿porqué?

En ciertas ocasiones estaría indicada la solicitud de métodos complementarios adicionales, este punto será desarrollado en las próximas actualizaciones.

Un afectuoso saludo.

Revisor:

Dra Alejandra Alcuaz - Médica de Familia                                                                                                      

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación

Referencias   

1. Stergiou GS, Siontis KC, loannidis Jp. Home blood presure as a cardiovascular outcome predictor: it is time to take this method seriosly. Hypertension 2010;55:1301-1303.

2. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular didease: systematic review and meta-anañysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449-456

Bibliografía

Norman M Kaplan, Frank J Domino. Overview of hypertension in adults. UpToDate ene 14, 2014

Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013. Vol 81 suplemento. Sociedad Argentina de Cardiología  (SAC)

ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC),  2013

Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el PNA. Unidad dos. Hipertensión Arterial y Dislipemia. 2012.

Augusto Granel. Electrocardiograma. Seccion 14, 151. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

¿Podemos iniciar el tratamiento con insulina en el primer nivel de atención?

En esta oportunidad los rotantes del CAPS le consultan por una pregunta choice del examen del curso TRAPS que les generó dudas…:

Carmen de 61 años de edad, con antecedentes de diabetes tipo 2 y obesidad, le refiere que se siente bien y que concurre al CAPS para el control de sus laboratorios y para solicitar recetas.
Se encuentra en tratamiento con  metformina (1500 mg por día) y glibenclamida (10 mg/día), realiza actividad física 1 vez por semana y cumple parcialmente con el plan de alimentación. 

En el examen físico presenta:

Peso: 76 kg  Talla: 1,56cm  IMC: 31,2

En el laboratorio de control presenta una HbA1C (hemoglobina glicosilada A1C) de 
10,5 %.

¿Qué conducta tomaría usted con Carmen?

a.- Aumenta la glibenclamida a 15 mg/día

b.- Lleva la metformina a dosis máximas

c.- Indica insulina  NPH por la noche

Agreguemos algunas preguntas a este caso clínico…:

¿Es la HbA1C el dato de laboratorio que nos permitirá cambiar  nuestra conducta terapéutica?

Si bien Carmen no  presenta adherencia al plan de alimentación y actividad física ¿por qué otro motivo puede presentar mal control metabólico?

Aportes teóricos para pensar juntos

• La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico, pudiendo estimar las glucemias promedios a la que está expuesto el paciente por los últimos 90 a 120 días
• Una HbA1C de 10,5 equivale a un promedio de glucemias  entre 240 y 270 mg/dl
• Carmen se encuentra afectada por el fenómeno de glucotoxicidad 
• La DMT2 es una enfermedad progresiva, muchos pacientes dejan de responder al tratamiento farmacológico oral a lo largo de la evolución de su enfermedad

Fenómeno de glucotoxicidad
 

A medida que los valores de glucemia aumentan, el páncreas se desensibiliza al estímulo de la glucosa y disminuye la secreción de insulina por la célula beta. De tal modo que si la hiperglucemia se agrava la secreción de insulina no se incrementa.

Dicho fenómeno es màs acentuado por  la mañana muy temprano, cuando la glucemia es más alta  debido al aumento de las hormonas de contrarregulación (cortisol y catecolaminas, entre otras) por este motivo es que se indica insulina exógena antes de dormir (insulina bedtime) para contrarrestar la hiperglucemia (por producción hepática) de la mañana temprano y así mejorar la secreción pancreática de insulina durante el día.

La prioridad en el caso de Carmen se encuentra en descender los valores de glucemia para que pueda salir del estado de glucotoxicidad, de tal modo que el páncreas pueda volver a sensibilizarse ante el estímulo de la glucosa y secretar insulina,  permitiendo además que los hipoglucemiantes orales  puedan actuar.

Podemos indicarle a Carmen insulina nocturna (NPH, dosis inicial 10 unidades o  0,2 U/Kg de peso corporal) y continuar el tratamiento con hipoglucemiantes orales,  manteniendo o disminuyendo la dosis previa de los mismos. 

La asociación que se recomienda es la de insulina con metformina (en general se asocian insulino-sensibilizadores ya que el paciente con DMT2 tiene insulinorresistencia). Si el paciente utilizaba sulfonilureas (SU), éstas se van disminuyendo para luego discontinuarlas, no se aconseja el uso de insulina con SU (1)

Tips

• La insulina es una opción razonable para el tratamiento inicial de los pacientes que se presentan con diabetes sintomática o mal controlada 

• Se recomienda iniciar tratamiento con insulina en los pacientes que a pesar del tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida presentan una HbA1C mayor a 8,5 % o presentan síntomas de hiperglucemia 

• La combinación de insulina con una SU es menos efectiva y resulta en más ganancia de peso que la combinación de insulina con metformina (2)

• El empleo de insulina no debe ser una conducta demorada, debemos informarle al paciente desde etapas tempranas del tratamiento que incluir la insulina es una posibilidad entre otras.

En las próximas actualizaciones continuaremos con el manejo del problema de Carmen, podes complementar la lectura en  el siguiente sitio:            
http://www.remediar.gob.ar/files/Unidad%203%20.pdf

Revisor: 
Analía Gil.Médica de Familia. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Nutrición.

Referencias: 
1.  McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013

2. McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013

Bibliografia:

• McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013
• Curso de Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades oncológicas en el PNA. Unidad 3: Diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad. Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2012
• Roxana Martinez. Diabetes Mellitus tipo 2. En  Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols.  Atención Primaria en Medicina Interna.  Argentina: Editorial Alsina, 2011
• Guía de Práctica clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico, y tratamiento de la DMT2 en el primer nivel de atención. Ministerio de Salud de la Nación.

Llegó un paciente con dolor de cabeza y la presión muy alta ...

Ignacio de 52 años refiere cefalea holocraneana (bilateral y en cinturón) desde el mediodía,  motivo por el cual decidió consultar al CAPS.

En su historia clínica consta que fue evaluado hace 4 meses y en su lista de problemas crónicos describen:

• hipertensión arterial, con escasa adherencia al tratamiento dietético y farmacológico
• tabaquismo
• cefalea crónica

No presenta otros antecedentes de importancia.

Examen Físico:

- PA sistólica 200 mmHg - PA diastólica 120 mmHg en ambos brazos

- FC: 100 por minuto

- No presenta otros datos positivos al examen físico.

¿Que conducta tomarías para manejar esta situación...?

A continuación analizaremos el caso de Ignacio partiendo de algunas definiciones 

Elevaciones agudas de la presión arterial (PA)

Se define como hipertensión arterial grave en servicios de emergencias a un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las cuales el individuo tiene valores de Presión arterial (PA) nivel 3,  PA Sistólica (PAS) mayor o igual a 180 mmHg y / o PA Diastólica (PAD) mayor o igual a 110 mmHg, la cual se presenta en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas (1)

Más del 50 % de las elevaciones agudas de la PA se atribuyen al abandono del tratamiento en la semana previa (2)

Para el manejo de este tipo de situaciones clínicas debemos hacernos dos preguntas básicas

• ¿el paciente presenta un cuadro de hipertensión arterial grave? (descartar errores de medición por técnica inadecuada) ó seudocrisis hipertensivas (aumentos de la PA generados por estímulos  como la ansiedad o el dolor)

• ¿existe compromiso agudo de órgano blanco? (aquel que no puede ser determinado como preexistente)

Clasificación  de las elevaciones graves y agudas de la presión arterial

• HTA grave sin daño agudo de órgano blanco (urgencias hipertensivas)
• HTA grave con daño agudo de órgano blanco (emergencias hipertensivas)

A su vez dentro del cuadro de HTA grave sin daño de órgano blanco, se diferencian dos situaciones clínicas

• Hipertensión aislada grave
• Hipertensión grave de significado indeterminado 

Hipertensión grave sin daño agudo de órgano blanco. HTA aislada Grave:

• los pacientes no presentan signos preexistentes  ni agudos de  daño de órgano blanco (DOB) cardiopatía, nefropatía ni ACV, entre otros
• bajo riesgo de evolución a emergencia
• el objetivo del tratamiento es llevar la PA a valores menores o iguales a 160-100 mmHg en varias horas a  días, otros recomiendan descender la PA media (*1) a 20-30% del valor basal.  
• El tiempo en el cual debe llevarse la PA a niveles seguros es controversial, se recomienda un descenso gradual de la misma. En el adulto mayor el objetivo del descenso de PA debe lograrse aún mas lentamente que en el resto de los pacientes,  debido al mayor riesgo de isquemia cerebral y miocárdica que puede presentarse ante descensos bruscos de la PA.

Manejo:

• Confirmar la medición utilizando una  técnica apropiada
• Si se confirma el medición indique reposo 20 a 30 min. en un espacio tranquilo del CAPS
• Si luego del reposo se mantienen los valores de PA, realizaremos una reducción gradual de la misma indicando un fármaco anti- hipertensivo de acción intermedia a prolongada: 

Si el paciente recibía ya tratamiento farmacológico usted puede

• aumentar la dosis previa
• agregar otro fármaco antihipertensivo
• reinstaurar el tratamiento si el paciente lo había abandonado y reforzar la dieta hiposódica
• una vez alcanzado el objetivo programar seguimiento cercano, a las 24-72 hs

Si el paciente no realizaba tratamiento previamente, usted puede indicar (de acuerdo a la disponibilidad de su centro y singularidades del paciente):

• furosemida 20 mg vo (si el paciente no presenta depleción de volumen) o dosis mayores (si el paciente presenta deterioro de la función renal)
• IECA a bajas dosis, el captopril es el más indicado. El enalapril tiene un comienzo de acción más lento y vida media más larga
• amlodipina 5 mg vo
• luego de observar al paciente por algunas horas y constatar el descenso de 20 a 30 mmHg se indicará seguimiento ambulatorio con un fármaco antihipertensivo (de acuerdo  a las singularidades de cada paciente) en lo posible de acción prolongada (por ej. amlodipina) y se recitará el paciente en 24 a 48 hs.

Hipertensión grave sin daño agudo de órgano blanco. HTA grave de significado indeterminado:

• el paciente se presenta con cardiopatía, nefropatía, ACV preexistentes y/o síntomas graves de cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica
• el riesgo a evolucionar a emergencia hipertensiva es mayor
• el objetivo es descender la PA media a 20-30% del valor basal

Manejo:

• Confirmar la medición utilizando una técnica apropiada
• Sugerimos que estos pacientes sean derivados para manejo en centros de mayor complejidad, sobre todo si presentan  alto riesgo de eventos cardiovasculares y/o no tienen posibilidades de realizar un correcto seguimiento
• Como manejo inicial puede indicar fármaco antihipertensivo de inicio de acción intermedia a prolongada (3)

HTA severa con daño agudo de órgano blanco (emergencias hipertensivas).

El paciente se presenta con: encefalopatía hipertensiva, hemorragias retinianas, papiledema, edema agudo de pulmón, disección aguda de aorta, síndromes coronarios agudos, eclampsia, ACV o insuficiencia renal aguda

Manejo

Traslado urgente a centro de mayor complejidad para internación en áreas de cuidados críticos, manejo inicial en CAPS de acuerdo a cada situación clínica

*1 . Cálculo de la PA media:

       PAD+ 1/3 (PAS-PAD)

puntos clave

• la mayoría de los casos de hipertensión grave aislada pueden resolverse tranquilizando al paciente, sin indicarle ninguna medicación, dejándolo reposar en un lugar tranquilo del CAPS  y explicándole que la PA varía, que se puede elevar como respuesta al estrés y que deberá visitar la su médico para que él lo aconseje (4)
• es importante recordar que en el caso de HTA grave sin DOB agudo no es necesario un descenso brusco de la presión arterial, incluso puede ser muy perjudicial por el riesgo de producir isquemia cerebral y/o miocárdica, por lo cual fármacos como la nifedipina sublingual de acción rápida están contraindicados
• los objetivos del manejo de las elevaciones agudas de la PA no son la normotensión. 

Revisor

Dra. Alejandra Alcuaz

Médica de Familia

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No transmisibles

Ministerio de Salud de la Nación

Referencias

1.  Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento , p 45

2. Sanchis Doménech C, Molina Díaz R. Hipertensión Arterial. Capítulo 18, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y    Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
3. Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento , p 47
4. Rodolfo Rubinstein. Hipertensión Arterial. Seccion 14, 139. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

Bibliografía

Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento 2 

Bahris George L. Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies). UpToDatae, Jul 2012.

Sanchis Doménech C, Molina Díaz R. españoles. Hipertensión Arterial.Capítulo 18, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Rodolfo Rubinstein. Hipertensión Arterial. Seccion 14, 139. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

¿Acuerda en solicitar una ergometría a Josefina?

Nuestros queridos rotantes Natalia y Jorge evaluaron a una paciente en el consultorio contiguo y necesitan hacernos una consulta:

....Doct@r,  estamos atendiendo a Josefina la cocinera del comedor "pelota de trapo", tiene 60 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial manejada con dieta hiposódica y se encuentra atravesando un duelo por el fallecimiento de su marido.
Presenta un cuadro de angor típico de 6 meses de evolución que nunca fue estudiado. Refiere que puede realizar sus actividades cotidianas sin dificultad.

Como datos positivos en el examen  físico presenta un índice de masa corporal (IMC) de 35 y una TA de 160-90 mmhg en ambos brazos.

Su electrocardiograma de base es normal y  su ecocardiograma informa esclerosis valvular aórtica con estenosis leve (ambos realizados hace menos de 6 meses)

Preguntas que nos plantea el caso de Josefina:

¿Qué probabilidad (probabilidad pretest) tiene Josefina de tener enfermedad coronaria? ¿Debemos solicitarle una prueba de esfuerzo? ¿Cuál? ¿Ergometría, eco estrés o cámara gamma? ¿Presenta la paciente contraindicaciones para la realización de un test evocador de isquemia miocárdica?

Aportes teóricos para  iniciar el manejo  del problema de Josefina

El diagnóstico de dolor precordial de tipo isquémico es básicamente clínico y en relación a sus características  lo clasificaremos como:

• típico, (angina clásica o definitiva)
• atípico, (angina probable)
• dolor no cardíaco o dolor no anginoso.

Definimos al dolor anginoso típico como aquel de localización retroesternal, que se manifiesta con el esfuerzo y cede con el reposo o con drogas que producen dilatación de las arterias coronarias como los nitritos (habitualmente en los siguientes diez minutos con uno o ambos abordajes). Debe tener las tres características (localización, aparición con el esfuerzo y desaparición con el reposo o nitritos). Se excluye el dolor de otra localización excepto que ésta tenga un componente retroesternal

En cambio el dolor anginoso atípico es aquel que presenta dos de las tres características expuestas previamente y el dolor no anginoso es aquel que no reúne las características mencionadas o cumple con una sola de ellas.1

Si bien esta clasificación no incluye a las emociones y al estrés como desencadenantes del angor, estos estados pueden asociarse a la aparición del dolor y deben tenerse en cuenta durante el interrogatorio del paciente. Por otro lado, si bien el dolor típico se relaciona con la actividad física, muchos pacientes con angina conocida perciben el dolor cuando hacen actividad y en lugar de detenerse por completo, disminuyen la intensidad de la tarea. A esta característica se la denomina "atravesar el dolor". Es importante conocerla para evitar asumir como no coronario un dolor que sí puede serlo. 2

La edad, el sexo y  los factores de riesgo coronario junto con la tipicidad (características) del dolor de pecho, son los predictores más fuertes para enfermedad coronaria (EC). Por lo tanto, los utilizaremos  en conjunto para determinar la probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad (probabilidad pretest).

Recomendaciones para solicitar  test evocadores de isquemia de acuerdo a la probabilidad pretest para enfermedad coronaria (EC):

• si la probabilidad de que el paciente tenga EC es baja (por ejemplo una mujer de 38 años con dolor de características no anginosas), no se recomiendan mas estudios,  ya que aumentan las chances de que ocurra un falso positivo (test positivo en ausencia de obstrucción coronaria)
• si la probabilidad de EC es alta (por ejemplo un hombre mayor de 40 años o una mujer mayor de 60 con ángor típico) , se recomienda la realización de uno o mas test para determinar pronóstico (estratificar el riesgo clínico), no para diagnóstico, ya que si el test resulta negativo probablemente se deba a un falso negativo
• la solicitud de un test diagnóstico es realmente útil cuando la probabilidad de enfermedad es intermedia, las pruebas positivas en estos pacientes son más propensas a ser verdaderos positivos

Pruebas evocadoras de isquemia

• tienen un claro valor pronóstico y de estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida, y valor diagnóstico en pacientes con probabilidad intermedia de EC

• producen un aumento de la  demanda de oxígeno en el miocardio,  por medio del ejercicio físico (cinta sin fin o bicicleta) o utilizando fármacos (dipiridamol, adenosina, etc), Si el paciente presenta estenosis coronaria, se producirán cambios isquémicos que se  registrarán sobre un electrocardiograma (ECG), una cámara gamma o un ecocardiograma

• siempre se intenta elegir una prueba con ejercicio físico (para pacientes que pueden realizar las actividades de la vida diaria sin dificultad) ya que éstas son más fisiológicas y se relacionan mejor con el patrón de actividad diaria

• la ergometría es utilizada como primera prueba diagnóstica ante la sospecha de  EC (tanto en hombres como en mujeres)  y se lleva a cabo principalmente en pacientes que son capaces de alcanzar un nivel suficiente de ejercicio y que no tienen alteraciones en el ECG de base que puedan dificultar su interpretación.

Próximamente continuaremos con el caso de Josefina.  Envíanos tus comentarios, serán de mucha utilidad para nosotros. Un saludo afectuoso

Equipo de capacitación Remediar+Redes

Revisor
Dra. Alejandra Alcuaz
Médica de Familia
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No transmisibles
Ministerio de Salud de la Nación


Referencias
1. Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006
2. Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006

Bibliografía
- Alan M Garber, MD, PhD. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. UpToDate. Feb, 2013.
- 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients    With   Stable Ischemic Heart Disease.

- Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

La clínica y electro de la paciente nos orientan a...

Sugerimos fuertemente al  lector que se remita a la actualización "¿que ves en electrocardiograma de Don Javier", publicada en Agosto de este año en nuestro blog remediarredes.blogspot.com, para una mejor comprensión de la presente revisión

Recordemos y definamos el diagnóstico y  la conducta que tomaremos en relación al problema de Rosa:

Rosa de 65 años de edad y sin antecedentes de importancia, nos consulta por una sensación rara en el centro del pecho,  como pesadez o ardor, refiere que la tiene desde hace un par de meses aproximadamente y que le aparece al caminar unas cuadras, dura unos 10 ó 15 minutos y cede al detenerse, aunque el último episodio le ocurrió mientras planchaba la ropa y duró un poco más que los anteriores. La molestia no se acompaña de otros síntomas ni signos. 

Al exámen físico:

Peso: 60 kg.  Talla:  1,70
Signos Vitales:  TA: 140-90  FC: 90 regular.  FR: 16  Temp. 36,5

Sin otros datos positivos.

ECG: 

Informe: ritmo sinusal. QRS desviado a la izquierda (-30º). Escaso crecimiento de r de V1 a V3. Trastorno de la repolarizacion anterolateral (T negativas de V4 a V6). Extrasístoles Ventriculares bigeminadas (en la tira de ritmo).


Conclusión: la señora Rosa cursa un síndrome coronario agudo, específicamente una angina inestable denominada angina de  reciente comienzo, el manejo inicial en el centro de salud sería (si el  electrocardiograma de Rosa hubiera sido normal tomaríamos la misma conducta):

• solicitar traslado inmediato a un servicio de urgencias para definir diagnostico, estratificar el riesgo e iniciar tratamiento específico
• colocar acceso endovenoso
• suplementar oxigeno (si hay falta de aire, hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca ó shock)
• indicar 325 mg de aspirina masticada
• si Rosa presentara dolor precordial durante la consulta le indicaremos 0,4 mg de nitroglicerina (NTG) sublingual (en nuestro medio 5 mg de dinitrato de isosorbide  sublingual), con la posibilidad de repetir la dosis si no se obtiene alivio del dolor (cada 5 minutos y hasta un máximo de tres veces, siempre y cuando la pastilla anterior se haya disuelto totalmente). El paciente debe estar recostado o semisentado (nunca de pie), evaluar  previamente contraindicaciones al uso de vasodilatadores como hipotensión arterial, ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ej. sildenafil en las últimas 24 h), o sospecha de compromiso de ventrículo derecho en infartos de cara inferior

Recordá que el paciente que cursa un cuadro de angor inestable puede presentarse clínicamente de diferentes formas, principalmente:

• angina de reciente comienzo 
• angina de reposo
• angina progresiva. Angina diagnosticada previamente que aumentó en frecuencia y/o duración y/o intensidad y/o a disminuido su umbral (ha aumentado a un grado superior de la CCS)#
• angina post-infarto (desde las 24 h al  primer mes de evolución)

Caractericemos a la angina de reciente comienzo:

• la definición varía según las publicaciones
• involucra a aquella angina de pecho que se inició en los últimos 2 o 3 meses
• la presentación clínica inicial es altamente predictiva del pronóstico temprano 
• la historia natural de la angina de reciente comienzo depende en parte de la intensidad de la actividad física en la que aparece. Si el nuevo episodio de angina se desencadenara  a grandes esfuerzos tendría un pronostico similar a la angina crónica estable, por el contrario, aquellas anginas nuevas que se producen a esfuerzos mínimos o en el reposo tienen peor pronóstico a corto plazo 
• la tendencia actual es a considerar como inestable a aquellas anginas de reciente comienzo que  aparecen a esfuerzos ligeros o mínimos, en clase funcional II-III (#). 

Hallazgos clínicos que empeoran el pronostico:

• factores de riesgo como la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal y otras comorbilidades 
• en pacientes jóvenes que se presentan con síndrome coronario agudo se debe descartar el uso de cocaína, puesto que se lo relaciona con un daño mas extenso en el caso de infarto y mayores tasas de complicaciones
• el tiempo al último dolor, si hubo dolor en las últimas 24 o 48 h o dolor en la consulta, el riesgo es mayor
• los síntomas en reposo tienen un peor pronóstico que los síntomas que solo son provocados durante el ejercicio
• dolor prolongado
• dolor en pacientes que ya realizaban tratamiento antianginoso convencional
• la presencia de taquicardia, hipotensión o insuficiencia cardíaca, indican peor pronóstico 

El riesgo individual de complicaciones en el paciente con angor inestable debe establecerse de forma inmediata, por personal entrenado y  en el nivel de atención que pueda tomar las conductas terapéuticas necesarias

 # Clasificación  de grados de angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

Envíanos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además podes solicitarnos los temas relacionados que te gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Médica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Bibliografía

ESC guidelines for the management of the acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: e148-e304. 

Síndromes coronarios agudos sin elevación inicial persistente del ST. SAC. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2005 Vol 73 Suplemento 3 : 1-62.