... "doctor/a por favor venga a enfermería, llegó un paciente con dolor de pecho"...

¿Cómo abordaremos este problema en el centro de salud?

Esta actualización será la primera de una serie que realizaremos, tomando como eje central el "manejo inicial de urgencias en el centro de salud" 

Comenzaremos analizando algunos conceptos generales sobre el manejo de dolor precordial en el Primer Nivel de Atención (PNA) para luego centrarnos en el paciente que nos espera en enfermería. 

• la prevalencia en relación a las causas de dolor precordial varía según la población que se estudie ( pacientes que consultan en centros de medicina general versus pacientes que consultan en departamentos de emergencias) 1, las causas de dolor precordial que no amenazan la vida son mucho más comunes en el Primer Nivel de Atención (PNA)
• los problemas gastrointestinales, musculoesqueléticos, y psicopatológicos fueron los más frecuentes en centros del primer nivel
• los problemas pulmonares serios y cardíacos graves fueron más frecuentes en las consultas a servicios de emergencia hospitalarios
• la incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria aumentan con la edad en ambos sexos

Un estudio prospectivo sobre 399 consultas por dolor precordial, evaluados en múltiples centros ambulatorios luego de un seguimiento de un año arrojó los siguientes resultados sobre prevalencia de causas de dolor precordial.

• aproximadamente el 60 % no fue de origen orgánico ( sin causa cardiaca, gastrointestinal ni pulmonar)
• la causa musculo esquelética fue el diagnóstico en el 36 % de los casos
• esofagitis por reflujo en el 13 % de los casos
• la angina estable fue responsable del 11 % de los episodios
• el ángor inestable ó el infarto agudo de miocardio fue el diagnóstico en el 1,5 % de los casos (2)

La presencia de factores de riesgo coronario y la edad de la población contribuyen de manera importante a la prevalencia de enfermedad coronaria, pero en ningún caso confirmarán o descartarán la causa de dolor precordial agudo, sirven para aumentar o disminuir la probabilidad de enfermedad coronaria. Atribuirles un exceso de poder diagnóstico puede dar lugar a errores, pero ignorarlos puede hacer que pasemos por alto pacientes con síndrome coronario agudo y síntomas atípicos (por ejemplo mujeres, ancianos y diabéticos) (3)

• el antecedente de enfermedad coronaria en un paciente que se presenta con dolor torácico especialmente si el dolor tiene características similares a los previos (el síntoma anginoso suele presentarse de forma similar en cada paciente individual) nos orienta al diagnóstico, de modo que todo dolor referido por el paciente como similar al del infarto previo, o mayor que angina previa, debe considerarse como "angina típica" y se asocia con mayor riesgo de eventos a corto plazo y diagnóstico de IAM (4)

¿Qué debemos descartar en primer término?

 

 La evaluación de pacientes con dolor torácico de inicio reciente debe orientarse a descartar causas que ponen en peligro la vida:

 

• síndrome coronario agudo (la más frecuente)
• disección de aorta
• tromboembolia de pulmón
• neumotórax
• pericarditis, taponamiento cardíaco
• rotura esofágica

esto se logrará generalmente mediante el juicio clínico y el ECG, y con menor frecuencia con la prueba de esfuerzo, otras pruebas no invasivas, o angiografía invasiva.

La atención básica para evaluación de todo dolor torácico incluye elementos clínicos, la realización de un ECG y su correcta interpretación. No puede considerarse evaluado correctamente ningún paciente por su dolor torácico si no se incluyeron dichos elementos (5)

En atención primaria, la historia clínica (descripción del dolor, síntomas asociados, factores de riesgo) y el examen físico, complementados con algunos métodos complementarios como el ECG y la radiografía de tórax permiten al médico diagnosticar con precisión la mayoría de las causas de dolor de pecho y juzgar que pacientes tienen probablemente una etiología benigna (6)

Una vez descartadas las causas que pueden comprometer gravemente la vida del paciente los esfuerzos deben orientarse a encontrar la causa específica de dolor

• de acuerdo a un estudio, cuando el médico queda con dudas en relación a la causa de dolor precordial (no puede establecer una causa específica) aumenta la probabilidad de error
• varios estudios sugieren que un diagnostico de "dolor de pecho no específico" con lleva un riesgo de aumento de la mortalidad, especialmente debido a enfermedad coronaria (7) (8)
• por lo tanto, cuando hay dudas en relación a un dolor precordial (sobre todo si es un dolor en curso) se debe consultar a un cardiólogo en forma urgente.

En centros de mayor complejidad puede aplicarse una estrategia de atención avanzada, aquí debe sumarse a los elementos de diagnóstico básico aquellos con los que cuenta el centro (placa de tórax, enzimas cardíacas, etc.). Los marcadores séricos constituyen una herramienta diagnóstica imprescindible en los dolores precordiales agudos sin diagnóstico de certeza

Profundicemos en algunos aspectos del Síndrome Coronario Agudo (SCA): 

 

Bajo esta denominación se incluyen los eventos coronarios que tienen como causa fisiopatológica la rotura de una placa de ateroma dentro de las arterias coronarias con su correspondiente complicación (en contraposición al ángor crónico estable en el que la placa de ateroma no presenta rotura pero sí disminuye el diámetro de la luz de las arterias coronarias).

En la actualidad el SCA se divide en dos grandes grupos de acuerdo a las características electrocardiográficas que presente:

• SCA con supradesnivel del ST (generalmente IAM transmural)
• SCA sin supradesnivel del ST (angina inestable e IAM subendocárdico)

 

El diagnóstico de SCA se basa en tres pilares, historia clínica compatible, ECG y enzimas cardíacas. Los dos primeros pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico en el centro de salud y clasificar al paciente. En caso de dudas se debe derivar al paciente en ambulancia con cardiodesfibrilador al servicio de urgencias para la realización seriada de enzimas cardíacas y ECG.

•  no olvidemos que el ECG puede ser normal o no específico en pacientes con isquemia o infarto de miocardio, por lo tanto un ECG normal no descarta SCA

....vamos entonces rápidamente a evaluar al paciente que nos espera en la enfermería...

En la camilla se encuentra Don Javier (¿lo recuerdan...?, estaba pensando en dejar de fumar...), tiene 60 años, presenta antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo severo y obesidad, realiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h.

Se encuentra muy asustado y sudoroso, refiriendo dolor retroesternal tipo escozor de dos horas de evolución aproximadamente.

En el examen físico presenta: TA de 150-90 mmhg, FC 100 por min. regular sin signos de insuficiencia cardíaca ni soplo.

Mabel, nuestra querida enfermera, ya había realizado el ECG:

¿Qué le esta sucediendo a Javier?

Atención de emergencia del dolor precordial en el PNA

Cualquier paciente con inicio reciente de dolor precordial en el que sospechamos causa potencialmente grave ya sea por la historia clínica ó el examen físico debe ser trasladado de forma urgente en ambulancia con cardiodesfibrilador y comenzar la estabilización en el prehospitalario

• pedir traslado urgente
• colocar acceso endovenoso
• suplementar oxigeno (si hay falta de aire, hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca ó shock)
• realizar ECG

si sospechamos que el paciente padece un síndrome coronario agudo:

• indicar 325 mg de aspirina masticada
• en la mayoría de los casos administraremos nitritos/nitratos sublinguales para aliviar el dolor,  0,4 mg de nitroglicerina (NTG) sublingual (en nuestro medio 5 mg de dinitrato de isosorbide  sublingual), con la posibilidad de repetir la dosis si no se obtiene alivio del dolor (cada 5 minutos y hasta un máximo de tres veces, siempre y cuando la pastilla anterior se haya disuelto totalmente). El paciente debe estar recostado o semisentado (nunca de pie),  siempre evaluar  previamente contraindicaciones como: hipotensión arterial, ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ej. sildenafil en las últimas 24 h), o sospecha de compromiso de ventrículo derecho en infartos de cara inferior
• no indicar inyecciones intramusculares
• trasladado del paciente a un servicio de urgencias de inmediato en ambulancia con cardiodesfibrilador  

Continuaremos con el caso de Don Javier en las próximas actualizaciones. Envíennos sus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además pueden solicitarnos los temas relacionados que les gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Medica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Referencias

(1) Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is the same?. Pubmed. Fam Pract. 2001;18(6):586

(2) Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. J Fam Pract. 1994;38 (4):345

(3) Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

(4) Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(5) Consenso de Sindromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(6) James L Meisel, MD. Diagnostic aproach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

(7) High long-term mortality: results from the primary prevention study in Goteborg, Sweden. Clin Cardiol 1998;21:477

(8) Geraldine McMahon C, Yates DW, Hollis S. Unexpected mortality in patients discharged from the emergency department following an episode of nontraumatic chest pain. Eur J Emerg Med 2008, 15:3.

Bibliografía.

- Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

- Thomas J Ryan MD, Guy S Reeder MD. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department. UpToDate. 19 de Diciembre 2012.

- James L Meisel, MD. Diagnostic approach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

- Ronaldi F, Navarro Estrada J. Síndromes coronarios agudos. Sección 14, 141. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria. 2 ed. Argentina: Panamericana, 2006.

- Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62.