Programa Remediar

Acuerdos  en el rastreo de Cáncer de mama para la población general y asintomática

 

Introducción

• el cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública

• constituye la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en la mayoría de los países ricos y pobres del mundo

• en Argentina representa la primer causa de muerte por cáncer  en mujeres y es el cáncer  que mas “carga de enfermedad” aporta,  cada año mueren aproximadamente 5400 mujeres y se diagnostican más de 18.000 casos nuevos

Borruel. MA mas IP y col. Estudio Carga de Enfermedad Argentina. 1º ed. Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación; 2010. Adaptación personal.

Detección temprana para el cáncer de mama

• la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad

• la evidencia científica muestra que el grupo entre 50 a 69 años es el que tiene mayor carga de la enfermedad y  además donde la mamografía tiene su mejor desempeño.Hay fuerte consenso basado en múltiples ensayos clínicos randomizados de recomendar el rastreo de rutina en este grupo etéreo

• es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada

• la pesquisa mediante el uso de la mamografía y el examen físico a cargo de un profesional han demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.

¿Existen potenciales daños de la evaluación? ¿Cuáles?

• además de los riesgos del procedimiento de rastreo en sí mismo, la pesquisa  del cáncer de mama puede causar daño cuando ocurren falsos positivos o se produce  sobrediagnostico

• nuestras pacientes deben ser informadas acerca de posibles daños y beneficios del rastreo.

Cualquier intervención médica trae aparejados costos y beneficios. El beneficio potencial de la mamografía es el poder diagnosticar tempranamente una enfermedad y ofrecer por lo tanto mejores oportunidades de cura.

Por otro parte, los costos de la mamografía no sólo son económicos, ya que existe la posibilidad de que la mamografía señale indicios tumorales que en realidad no existen, que es lo que habitualmente se llaman resultados “falsos positivos”. Esos “falsos positivos” pueden generar que los médicos tengan que hacer biopsias o procedimientos cruentos para confirmar o no la presencia de un tumor. Pero además, también hay “falsos negativos”, que son situaciones en las que en realidad hay un tumor pero en la mamografía no se visualiza. Es importante destacar que aún mamografías realizadas con la mejor de las calidades pueden presentar falsos negativos y falsos positivos. Es una limitación inherente a cualquier procedimiento diagnóstico que debe aceptarse. No existe ningún método diagnóstico que no presente en mayor o menor medida este problema.

Se puede diagnosticar de más o de menos, ése es el riesgo que se corre con la mamografía, como sucede con cualquier otro método diagnóstico. Y en las mujeres menores de 50 años esos costos son más altos.

El Sobrediagnóstico se refiere a la enfermedad que se descubre  mediante rastreo y que no habría causado  morbilidad o  mortalidad si no se hubiera  detectado.

Múltiples estudios en relación al rastreo de cáncer de mama sugieren que el sobrediagnóstico es un problema, pero carecemos de una estimación precisa del número de cánceres detectados por rastreo que causan sobrediagnostico. En  una revisión sistemática de las tendencias de incidencia de cáncer de mama en los programas públicos de rastreo de 5 países occidentales,  los autores estimaron que aproximadamente una de cada tres cánceres de mama detectados era debido a un sobrediagnóstico

• el sobrediagnóstico conduce a las pacientes a pruebas y tratamientos innecesarios, y a consecuencias psicológicas y de otro tipo por haber sido diagnosticadas y tratadas por cáncer, sin disminuir la mortalidad

Los beneficios y los daños de la detección del cáncer de mama se deben  discutir con nuestras pacientes y dejar constancia de ello en la historia clínica.  Discutir los riesgos y beneficios de la mamografía en mujeres de 40 a 50 años  es especialmente importante debido a que los beneficios absolutos del rastreo  son más pequeños y los riesgos asociados  son mayores que en las mujeres de más edad.

El rastreo de Cáncer de mama incluye:

Anamnesis

Valorar Antecedentes y Principales factores de riesgo

La estimación individual del riesgo de cáncer de mama es difícil y la mayoría de los casos de cáncer mamario no son atribuíbles a otros factores de riesgo diferentes al sexo femenino y la edad.

Las causas del cáncer de mama son complejas. Se ha sugerido que hasta el 10-15 % de los casos pueden tener una predisposición hereditaria a la enfermedad, debido a mutaciones en los genes, en particular se han identificado dos (BCRA1 y BCRA2) que ademas pueden predisponer a otros tumores, especialmente en mujeres jóvenes

antecedentes familiares de cáncer de mama: son importantes de ambas ramas (materna y paterna), sin importar el sexo de los afectados. El riesgo es mayor según el grado de parentesco (debe incluir tres generaciones), la edad del familiar afectado (más joven más riesgo) y también aumenta de acuerdo a la cantidad de familiares con el antecedente. genes deletéreos bcra 1/bcra 2 ( las mujeres con test positivos para genes deletéreos  bcra 1/bcra 2 presentan mayor riesgo de cáncer de mama y ovario. edad (la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad) enfermedades mamarias previas (cáncer, biopsia benigna de mama ó con hiperplasia atípica) aumento de la densidad mamaria menarca temprana y/o menopausia tardía. nuliparidad ó primiparidad tardía terapia de reemplazo hormonal anticonceptivos orales (en mujeres de alto riesgo) alcohol, tabaco, dieta rica en grasas obesidad en posmenopáusicas, sedentarismo historia de ciclos anovulatorios radioterapia torácica tumores asociados al cáncer de mama hereditario: ovario, endometrio, colon, páncreas, próstata, melanoma, tiroides

Se han desarrollado  modelos de predicción del riesgo de cáncer de mama y se realizaron esfuerzos para desarrollar estrategias de rastreo  según la categoría de riesgo de la paciente. Están disponibles en internet  herramientas  que relacionan factores de riesgo para la categorización de riesgo de las pacientes:  www.cancer.gov/bcrisktool/, aunque su precisión para establecer qué paciente desarrollará cáncer es modesta.

Debe recordarse que la mayoría de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayoría son casos esporádicos.

Exploración física:

Debe ser sistematizada, comenzando con la paciente sentada, después en decúbito dorsal y luego recostada a 45° hacia ambos lados (esta última es una posición óptima en mujeres con obesidad o de mamas muy grandes). Deberá incluir:

• Inspección y palpación.

En el ámbito de la atención primaria, la exploración física es necesaria en la consulta de la paciente  tenga o no síntomas mamarios, porque conjuntamente con la anamnesis ayuda a establecer un perfil de riesgo ante el cáncer de mama.

Frecuencia aconsejada para la realización del examen en población general:

• Mujer menor de 40 años (a partir de los 20 años) y mayor a 70 años: cada 1 a 3 años con exámen de salud

• Mujer de 40-70 años: anual

  Recorda que :

   Rastreo con mamografía:

• la mamografía es considerada como el primer y único test de   elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres de la población general y asintomáticas

• la ecografía NO es una práctica de tamizaje en mujeres de la población  general por lo que no se recomienda su realización sistemática

• la ecografía NO debe emplearse para compensar una mamografía de mala calidad.

 
Revisemos  las  Recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo y asociaciones médicas de todo el mundo:

• * la evidencia científica muestra que el grupo en el que la mamografía brinda más réditos es el de mujeres de 50 a 70 años. Estudios hechos cada dos años parecieran ser tan efectivos como los realizados con más frecuencia, además de tener menos tasas de sobrediagnóstico y efectos adversos. Esto no quiere decir que mujeres fuera de ese rango etario no deban hacerse mamografías. No se recomienda el rastreo atreves del examen clínico ni del  autoexamen mamario

•  # la mujer debe ser informada acerca de los riesgos y beneficios de la mamografía, la decisión debe ser individualizada y compartida, basada en el riesgo individual y las preferencias del paciente

• ## si se realiza, el rastreo debe ser parte de un programa organizado, con una frecuencia de cada 12 a 18 meses e incluir información sobre riesgos y beneficios

• ### discutir con el paciente e individualizar la decisión después de los 75 años

•  ** ( del ingles United state preventive Services Task Force)

Es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada. La mujer debe hablarlo con su  con su médico/a, y valorar los pros y los contras de hacer el estudio mamográfico

Las pacientes de mayor riesgo al general deben realizar un seguimiento conjunto con especialista para acordar una estrategia óptima de rastreo (método complementario a utilizar, edad de inicio del rastreo, frecuencia etc.)  acorde al riesgo individual de la paciente.

Este material fue revisado por el Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación.

Bibliografía

• Suzanne W Fletcher, MD.  Screening for breast cancer. UptoDate. Oct 03, 2012.

• Bailon Muñoz E, Arribas Mir L,  Landa Goñi J, y colaboradores. Problemas de la mama y de los órganos pélvicos femeninos. Capitulo 33, Vol 2 en: Casado Vicente v, Calero Muñoz S, Cordón Granados F, y colaboradores.  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España. Editorial Panamericana. 2012.

• Tercer Curso en terapéutica racional en atención primaria de la salud. Ministerio de Salud. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas.