" Doctor/a, tengo forúnculos todo el tiempo, en casa ya somos varios con este problema... ¿Qué puedo hacer? "

Abordaremos ahora el problema de la forunculosis recurrente. Para ello, le sugerimos al lector que apoye esta lectura con la correspondiente al news anterior relacionado con infecciones por  Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC).

Definimos forunculosis recurrente
A la aparición de lesiones en más de 3 ocasiones en los últimos 6 meses

¿Puede complicarse la forunculosis?

La forunculosis puede complicarse ocasionalmente con bacteriemia, sepsis y 
focos a distancia, como osteomielitis y endocarditis,  entre otros.

¿Cuáles son los factores predisponentes para la aparición de forunculosis?

Locales:

• zonas pilosas, disrupciones de la barrera cutánea por rascado
• higiene personal deficiente
• transpiración excesiva

Generales:

• obesidad,
• discrasias sanguíneas
• DBT 
• defecto en la función de los neutrófilos ( por ej. eczema)
• tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores, citotóxicos
• inmunosupresión
• insuficiencia renal crónica
• exposición a otras personas con forúnculos

Tratamiento de la forunculosis

En el caso de lesiones pequeñas resulta suficiente el tratamiento local, que consiste en lavado con agua y jabón neutro y la aplicación de un antiséptico local que no modifique el pH ácido de la piel (iodopovidona o chlorhexidina) y eventualmente el calor húmedo que promueve el drenaje.

Cuando las lesiones son de mayor tamaño y se encuentran en etapa de fluctuación pueden requerir drenaje quirúrgico, con técnica aséptica.

Tratamiento de la forunculosis recidivante

Los pacientes deben recibir  información sobre higiene personal, limpieza en el hogar y sobre otros factores predisponentes modificables ( Ej: glucemia, estado nutricional), como también sobre el manejo apropiado de las lesiones de piel:

• mantener, en lo posible, una buena higiene personal con baño frecuente y lavado de manos con agua y jabón.  El uso de alcohol en gel se recomienda luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen material de drenaje de infecciones
• no compartir objetos personales (por ejemplo hojas de afeitar, sábanas, toallas) que hayan estado en contacto con piel infectada
• focalizar en la limpieza del hogar, ya que  el Staphylococcus aureus (S. aureus) puede sobrevivir  en algunas superficies por horas, días ó meses,  principalmente en superficies de alto contacto con las manos (picaportes de puertas, mesas, sillas, inodoros, bañeras, etc.)
• lavado de ropa de cama y toallas
• cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de piel, sobre todo aquellas que drenan secreciones

Descolonización

Su objetivo es eliminar al S. aureus de la piel y mucosa nasal del paciente
o sus contactos, procurando disminuir la incidencia de infecciones.

El papel de los cultivos en el manejo de pacientes con infecciones de piel
y partes blandas recurrentes es limitado:

• los cultivos de hisopado nasal previos a la descolonización no son recomendados de rutina si al menos una de las infecciones previas fue documentada como causada por S. aureus.
• no se realizan de rutina cultivos de control luego de realizar descolonización en ausencia de una nueva infección activa.

La descolonización puede ser apropiada en el contexto de:

• brote por S. Aureus (particularmente si existe evidencia epidemiológica que apunta a transmisión por agentes de salud, poblaciones específicas o dentro del hogar)
• infecciones recurrentes en un paciente con evidencia documentada de infección por S. Aureus luego de haber aplicado las medidas antes enunciadas
• transmisión de la infección entre convivientes o contactos cercanos luego de haber aplicado correctas medidas higiénicas personales y en el hogar

Estrategias de descolonización:

• tratamiento tópico con mupirocina (2%) de portadores nasales (ungüento de mupirocina dos veces por día en cada narina los primeros 5 días de cada mes (reducción de recurrencias en un 50 %). Se ha informado resistencia a mupirocina (24 % de los aislamientos de SAMR en un estudio). La eficacia de monoterapia con mupirocina es incierta
• el lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón (2 a 4 %) puede reducir la colonización cutánea, pero sólo fue erradicado  en combinación con mupirocina nasal, con o sin antibióticos sistémicos
• mupirocina nasal y uso de soluciones /jabones antisépticos para el lavado de todo el cuerpo (ej. chlorhexidina) por 5 a 14 días
• la antibioticoterapia oral se utiliza para infecciones activas y no de forma rutinaria como estrategia de descolonizacion, sólo debe ser considerada en el caso de infecciones recurrentes cuando fracasan otras medidas
• no hay ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de antimicrobianos orales para infecciones recurrentes por SAMR. La asociación de rifampicina a otro antimicrobiano oral (por ej. doxiciclina ó trimetoprima/sulfametoxazol ) en cursos cortos de 5 a 10 días puede utilizarse en caso de cepas suceptibles si las medidas de descolonización antes descriptas no logran evitar la recurrencia, siempre asociadas a medidas higiénicas y tratamiento tópico   
• según lo indica el consenso SADI  (Sociedad Argentina de Infectología) 2010 el tratamiento supresivo prolongado por 3 meses consecutivos con clindamicina 150 mg diarios  mostró una eficacia del 80 % en reducción de eventos.

En caso de sospecha de transmisión interpersonal o entre conniventes:

• aplicar medidas de higiene personal y en la vivienda
• los contactos sintomáticos deben ser evaluados y tratados, pueden aplicarse las medidas de decolonización luego del tratamiento de la infección activa
• las medidas de decolonización pueden aplicarse en contactos asintomáticos

Tengamos en cuenta que el papel de la descolonización en el control de la propagación de SAMR es incierto y el desarrollo de resistencia a los agentes utilizados para dicho fin limitan su utilidad

Puntos clave

Componentes más importantes para la Prevención y Control  de las infecciones por SAMR en la comunidad:

El CDC ( del inglés Center for Disease Control and Prevention) recomienda:

• mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos, prestando atención a las uñas, entre los dedos y muñecas
• mantenga los cortes y rasguños limpios, secos y cubiertos hasta que sanen
• evite tocar heridas y vendajes de otras personas
• evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa ó uniformes, maquillaje etc.
• ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas
• use pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar ó toser, para contener los aerosoles también es útil cubrirse con su propia ropa sobre el pliegue  de su  codo al estornudar ó toser
• limpieza de superficies de contacto frecuente con manos ( picaportes, teléfonos, teclados de computadoras etc.)

La aplicación de medidas de descolonización pueden ser razonables para pacientes con múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR o si la transmisión en curso se está produciendo entre los miembros de una familia  u otras personas cercanas, a pesar de la optimización de medidas higiénicas (no incluimos en esta actualización las medidas de control para prevención de infección del sitio quirúrgico).1

Si se persigue la decolonización estamos a favor de un curso corto de 5 a 10 días de tratamiento tópico:

• baños diarios con chlorhexidina (sol. 2 al 4 %)
• mupirocina pomada (2 %) aplicada en las fosas nasales con un aplicador con punta de algodón dos a tres veces al día. 2

Los cultivos de control luego de la decolonización no son necesarios en ausencia de infección activa.

Si las medidas de descolonización han fracasado y se produce nuevamente infección, estaría justificado un segundo curso de tratamiento para descolonizar,  utilizando agentes tópicos y orales, teniendo en cuenta que la efectividad luego de un primer intento fallido es menor y que además existe la posibilidad de que se produzca resistencia a los agentes tópicos antes mencionados. 3

• Como médicos debemos comprometernos a realizar un uso racional de antibióticos para evitar que nuevos microorganismos continúen generando resistencia, de esta manera estaremos reduciendo también la incidencia de infecciones por SAMR.

1.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

2. Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

3.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013

Esta actualización fue revisada por:

• Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

Bibliografía

• Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegio Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010.
• IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. 2011.
• Anthony Harris. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013
• Anthony Harris. Patient information: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (Beyond the Basics). UpToDate,  Marzo 2012.

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"Uno de los principales patógenos emergentes 

de la última década":             

El Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC)

Introducción e impacto clínico del problema

El Staphylococcus aureus es hoy en día el agente etiológico más frecuente en infecciones de la piel y los tejidos blandos. Las modificaciones en cuanto a su perfil de sensibilidad que fueron apareciendo con el correr de los años han obligado a replantear y rediseñar las estrategias terapéuticas.
 

Durante casi 30 años el SAMR (staphylococcus aureus meticilino resistente) estuvo confinado al ámbito nosocomial y su aparición en la comunidad se limitaba a grupos específicos como adictos intravenosos. Sin embargo, desde la década del 90 comenzaron a detectarse infecciones provenientes de la comunidad causadas por SAMR. La prevalencia de este patógeno tiene una amplia variación geográfica a nivel mundial y el conocimiento de su prevalencia local es de fundamental importancia para adoptar decisiones terapéuticas criteriosas.


Los casos iniciales de infecciones de piel por SAMR de la comunidad (SAMR AC) ocurrían en grupos cerrados, con contacto cercano y utilización de elementos de higiene en común (por ej. toallas). Entre estos grupos cabe mencionar deportistas, usuarios de drogas endovenosas, convictos, familias y pacientes con forunculosis recidivante

• sin embargo el SAMR de la comunidad (SAMR AC) no quedó limitado a grupos cerrados y tomó proporciones epidémicas en varios países del mundo.

En nuestro país la prevalencia exacta de SAMR AC es desconocida. Sin embargo día a día se dan a conocer reportes al respecto y en hospitales de referencia de niños se detectó un claro aumento en su prevalencia, alcanzando en algunos casos el 62% de los aislamientos. Un estudio reciente realizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y presentado en 2011 mostró que el 70 % de 209 infecciones de piel y partes blandas fueron causadas por SAMR AC.
 

En cuanto a los centros de atención de adultos, hay menor número de reportes probablemente debido a que no es frecuente la toma de muestras en estas infecciones, y a que, las mismas en muchos casos se resuelven sólo con drenaje quirúrgico. De todos modos, para optimizar la elección de antibióticos resulta necesario conocer la incidencia real en estos grupos de población

• el SAMR AC se ha convertido así en uno de los principales patógenos emergentes de la última década.

                                                                       

Clínica

Las manifestaciones clínicas más frecuentes del SAMR AC son las infecciones de piel y estructuras relacionadas. Estas infecciones pueden variar desde las más sencillas como foliculitis, impétigo, forúnculos y abscesos hasta infecciones severas necrotizantes profundas, piomiositis o tromboflebitis de las extremidades.


Sin embargo, el cuadro clínico que ha sido comunicado con mayor frecuencia y que llamó la atención desde sus primeras descripciones consiste en la aparición en pacientes por lo general jóvenes, sin patología subyacente -, de pequeñas lesiones máculopapapulares localizadas que simulan o son confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales el cuadro clínico progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis. En algunos casos pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado general.

La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC presenta:

• abscesos (50-75 %)
• celulitis (25-50 %)

Los signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis) son variables y a menudo están ausentes en pacientes con abscesos.

Diagnóstico clínico y microbiológico

Ante un paciente con una infección aguda en piel y/o tejidos blandos, independientemente de cuál sea su gravedad, el concepto de la posible participación de SAMR AC debe estar presente en la evaluación inicial.

Existen ciertas características clínicas y epidemiológicas que deben aumentar la sospecha. Por ejemplo, tienen mayores posibilidades de tener una infección por SAMR AC tanto niños como adultos que se presentan con uno o más forúnculos de evolución muy aguda, muchas veces con tendencia a la necrosis, con o sin celulitis o abscesos, originados generalmente en lesiones muy pequeñas, muchas veces interpretadas como picaduras de insectos, con o sin compromiso sistémico

Sin embargo, resulta fundamental tener bien presente al momento de la consulta que hoy por hoy – con el alarmante aumento de este patógeno y su prevalencia - cualquier infección de piel y partes blandas puede estar causada por SAMR AC, independientemente de las características de las mismas arriba señaladas.

Se recomienda realizar cultivo de material de abscesos y otras infecciones purulentas de piel y partes blandas, sobre todo en:

• los casos que se decide tratamiento antibiótico
• pacientes con infección local severa ó con signos de enfermedad sistémica
• pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial ó en el caso de preocupación por un grupo en especial o brote.

Esta actualización ha sido revisada por:

Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

Bibliografía consultada:

Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugia cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010

IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. 2011.

Tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas causadas o sospechosas de ser provocadas por SAMR AC

Manejo en adultos

Clásicamente, el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas estuvo basado en el uso de betalactámicos

• por definición el Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC) es resistente a todos los antibióticos pertenecientes a esta familia actualmente en el mercado en nuestro país, lo cual replantea la elección del esquema terapéutico.

La mayoría de los expertos consideran que el cambio del esquema empírico inicial (betalactámicos) debe evaluarse según la prevalencia  de SAMR AC y algunos han establecido como un límite arbitrario entre el 10 y el 15% de prevalencia. Lamentablemente no conocemos las cifras exactas en nuestro país, sobre todo en la población adulta, si bien es evidente que se han incrementado año tras año los reportes de infecciones por SAMR AC. 
Los datos provenientes del estudio de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI ) sugieren que estamos bien por encima de aquél 10 a 15 % de prevalencia, con lo que SAMR AC debiera considerarse dentro del tratamiento empírico en la gran mayoría de las infecciones, con excepción de la erisipela – no celulitis- de presentación clásica en MMII, cuyo principal patógeno continúa siendo, aparentemente,  el S.pyogenes.

• La incisión y drenaje quirúrgico es esencial para la cura de forúnculos (si son pequeños el uso de calor húmedo local  puede ser suficiente para su drenaje) y abscesos y se recomienda en todos los pacientes (el mismo debe hacerse rápidamente, enviando el material obtenido para cultivo)
• en lesiones de hasta 5 cm de diámetro el solo drenaje sin antibióticos adicionales puede ser suficiente para la cura, particularmente en pacientes inmunocompetentes, sin signos de infección sistémica, a los que se les puede realizar un adecuado drenaje y seguimiento.

Se recomienda el tratamiento adicional con antibióticos sistémicos para el manejo de abscesos en las siguientes situaciones:

• enfermedad extensa ó severa (múltiples sitios de infección) ó rápida progresión asociada a celulitis

• signos o síntomas de enfermedad sistémica

• enfermedades asociadas (por ej. diabetes) ó inmunodepresión

• edades extremas

• abscesos en áreas de difícil drenaje (ej. cara, manos, genitales)

• asociación a flebitis séptica

• escasa respuesta a la incisión y drenaje

Las Recomendaciones Intersociedades (SADI-SAM-SAD-CACCVE) 2010 para el manejo de infecciones de piel y partes blandas y el alerta elaborado por el mismo grupo en agosto 2011, ante la evidencia acumulada sobre la prevalencia de este patógeno, establecen que, en aquellos pacientes adultos que presenten lesiones de piel particularmente forúnculos, abscesos y celulitis, y que requieran tratamiento antibiótico oral, sin evidencia de compromiso sistémico, las drogas de elección son:

• cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol )= TMS 160/800 cada 12 hs (recordar su escasa cobertura frente a Streptococcus pyogenes)
• minociclina o doxiciclina 100 mg cada 12 hs (también poco activa frente a Streptococcus pyogenes)
• clindamicina 300 a 450 mg cada 6 a 8 hs.

En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran tratamiento endovenoso (manejo del médico internista en un nivel de mayor complejidad) las recomendaciones continúan siendo:

• elección: vancomicina
• alternativas: clindamicina o linezolid

De modo similar, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en sus guías de práctica clínica 2011 recomienda:

a) Para el tratamiento empírico del SAMR AC en pacientes ambulatorios con infecciones de piel y partes blandas las siguientes opciones:

• clindamicina. La dosis recomendada es 300 a 450 mg vía oral cada 6 a 8 horas. 
• cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol) (TMP-SMX). La dosis recomendada es trimetoprima/sulfametoxazol 1-2 tabletas (160/860 mg) vía oral cada 12 horas 
• doxiciclina ó miniciclina. La dosis recomendada de doxiciclina o minociclina es 100 mg vía oral cada 12 horas

b) Para los pacientes ambulatorios con celulitis purulenta (por ejemplo, celulitis asociado a drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable), la terapia empírica de SAMR AC es recomendable mientras se esperan los resultados de los cultivos de partes blandas.

c) Para pacientes ambulatorios con celulitis no purulenta (celulitis sin exudado o drenaje purulento y sin absceso asociado), se recomienda tratamiento empírico para Streptococcus pyogenes con betalactámicos. Se aconseja asociar cobertura para SAMR AC en los pacientes que no responden a betalactámicos, en aquellos con signos de toxicidad sistémica ó con factores de riesgo adicionales para SAMR AC (ver más abajo).

d) Si decidimos cubrir empíricamente tanto SAMR AC como Streptococcus pyogenes se recomienda utilizar :

• clindamicina 
• TMP-SMX ó tetraciclina asociadas a un betalactámico (ej amoxicilina)

La duración del tratamiento debe individualizarse de acuerdo a la respuesta clínica del paciente, en general se recomiendan 5 a 10 días de tratamiento.

No se recomienda el uso de rifampicina sola ó asociada para el tratamiento de este tipo de infecciones.

Debemos aumentar la sospecha de SAMR AC ante los siguientes factores de riesgo:

• hospitalización reciente
• residencia en centro de cuidados a largo plazo, poblaciones cerradas
• antibioticoterapia reciente
• HIV
• hombres que tienen sexo con hombres
• uso de drogas endovenosas
• hemodiálisis
• DBT
• prolongada estancia hospitalaria
• episodio previo de infección por SAMR
• infecciones recurrentes en pacientes con condiciones predisponentes
• personas que comparten elementos cortantes (ej. afeitadora) ó ropa deportiva. 

Esta actualización fue revisada por:

• Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

 

Bibliografía consultada:

• Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010.

• IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. 2011.

• Larry M Baddour. Cellulitis and erisipelas.  UpToDate,  Febrero 2013.

• Franklin D Lowy, M. Treatment of skin and soft tissue due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate,  2013.

¿Podemos motivar a nuestros pacientes para el cambio?

Las enfermedades cardiovasculares constituyen las principales causas de morbimortalidad en la población, estos problemas de salud pueden ser prevenidos en gran parte por la modificación de estilos de vida y por la detección y tratamiento de sus factores de riesgo.

Un estilo de vida saludable (no fumar, realizar ejercicio y consumir regularmente frutas y verduras) redujo el riesgo de IAM en Latinoamérica un 75%, indicando que gran parte del riesgo de IAM en la región podría ser evitado con cambios en el estilo de vida.

En relación a la importancia de los cambios en los comportamientos de nuestros pacientes para mejorar su estado de salud:

• ¿es suficiente brindar  información para provocar cambios? 
• ¿nuestros pacientes desean cambiar? ¿están motivados para hacerlo?
• ¿qué motoriza al cambio?
• ¿existe un tipo de abordaje que nos ayude a motivar a nuestros pacientes a cambiar?

Para dar una respuesta inicial  a estas preguntas, desarrollaremos  el problema del Tabaquismo y  a partir de allí profundizaremos en la "entrevista motivacional", modo de encuentro con nuestros pacientes que pretende ayudarlos  a  cambiar comportamientos problemáticos.

Tabaquismo y "entrevista motivacional"

• se estima que el tabaquismo es responsable de seis millones de muertes en el mundo cada año

• en los hombres 1 de cada 5 muertes es atribuible al tabaco, mientras que en las mujeres esta relación es de 1 cada 10 defunciones

• dejar de fumar es la intervención preventiva, en adultos, con mayor potencial de prolongar la vida aún en personas mayores de 65 años.

 ¿Cómo ayudar a dejar de fumar?

Se sugiere que al intervenir en cesación tabáquica se evalúe la motivación para intentar dejar de fumar, la etapa del proceso de cambio (ver más abajo), las preferencias, las circunstancias y las necesidades de la persona; y utilizar herramientas como la negociación, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento

Prochazka y DiClemente propusieron un modelo de etapas de cambio del fumador en relación a su adicción al tabaco:

• precontemplativa: aún no considera dejar de fumar (35-40 % de fumadores)
• contemplativa: planea dejar de fumar en el futuro (35-40 %)
• preparación: planea dejar dentro del próximo mes (20-30 %)
• acción: dejó de fumar en los últimos 6 meses
• mantenimiento: dejó hace más de 6 meses.

Si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco es el abandono definitivo, dejar de fumar es un proceso de aprendizaje y el profesional de la salud debe tratar al menos que el fumador avance a una etapa superior.

En la etapa precontemplativa debemos aconsejar firmemente dejar de fumar e intentar aumentar la motivación (disponibilidad al cambio), en la etapa contemplativa estimular la motivación e intentar que fije una fecha para dejar de fumar, en la etapa de preparación facilitarle técnicas para dejar en forma efectiva y en las etapas de acción y mantenimiento alentarlo para evitar recaídas.

Las etapas precoces (cuando el paciente refiere que no es capaz de dejar en este momento) requieren entonces estrategias que busquen aumentar la disponibilidad para cambiar (motivación) mediante técnicas de Entrevista Motivacional. Recordemos que entre el 70 al  80 % de los fumadores se encuentran en estas etapas.

  

Entrevista motivacional en el paciente con conducta de riesgo adictivo

 

La motivación o el deseo de cambio para modificar conductas depende de una multitud de factores, y las personas cambian de muy diversas maneras y por una multitud de razones diferentes.

 

Existen varias técnicas motivacionales que se basan en el respeto al paciente, a sus creencias y valores y que intentan encontrar el motor  que los motive a cambiar.

 

Se fundamentan en el modelo de cambio de Prochaska y DiClemente antes citado. Así un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, la entrevista motivacional, sí ha demostrado utilidad para promover cambios hacia estilos de vida más saludables,  pretende ayudar a las personas a cambiar comportamientos problemáticos.

 

Se trata de ayudar al paciente a explorar y resolver ambivalencias (sentimientos enfrentados) acerca de una conducta o hábito que lo daña,  con el fin de promover cambios hacia estilos de vida más saludables.

Las personas con uso problemático de sustancias tienen  sentimientos y pensamientos mixtos en relación a su problema, mientras que perciben consecuencias negativas en relación al consumo, experimentan al mismo tiempo placer, desinhibición y otras gratificaciones. A menudo se mantienen en un estado de conflicto ó ambivalencia en relación al cambio, salvo que la percepción costo beneficio cambie y los motive a hacer algo por su problema. Que el paciente comprenda y resuelva esta ambivalencia es uno de los objetivos centrales de la entrevista motivacional.

El profesional de la salud intenta provocar en el paciente la búsqueda de:

• sus propias razones para cambiar (construir la motivación interna para el cambio)
• sus ideas y sentimientos acerca de sus comportamientos actuales,  y cómo estos encajan  o no con sus creencias y valores
• opciones diferentes a los comportamientos actuales.

Si el paciente logra encontrar sus propios motivos para el cambio logrará  hacerlo por sí mismo.
En general, la entrevista motivacional se centra más en la discusión del "sí" y el  "por qué" de cambiar que en el  "cómo" cambiar.

Indicaciones

Los candidatos para la entrevista motivacional incluyen a personas de todo el continuo de abuso de sustancias. La entrevista motivacional se ha utilizado para diversos grupos de edad, configuraciones diversas (incluidos en el sistema de justicia penal), sustancias variadas y comportamientos asociados, con objetivos variados.

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para la entrevista motivacional. Pacientes con dificultades cognitivas ó reducción de habilidades para el pensamiento abstracto pueden tener dificultades para imaginar los beneficios potenciales para el cambio ó para decidir entre diferentes estrategias para cambiar.

 

En síntesis, la entrevista motivacional se basa en cinco principios fundamentales:

• expresar empatía: Una escucha reflexiva es fundamental, intentar comprender las perspectivas de los pacientes. Una postura hostil provocará respuestas hostiles
• desarrollar discrepancia: el reconocimiento del paciente de dónde se encuentra y dónde le gustaría estar (disonancia cognitiva) será el principal motor del cambio
• evitar la discusión: la entrevista motivacional no es confrontativa, su objetivo es aumentar la conciencia del  problema y la necesidad de hacer algo
• trabajar y dar un giro a las resistencias: no se imponen nuevos puntos de vista ni objetivos, sino mas bien se invita al paciente a considerar nuevas posibilidades
• fomentar la autoeficiencia: la creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, el paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.

Consejos para llevar adelante la entrevista motivacional:

• crear un clima empático y establecer una relación de confianza
• contar con la disponibilidad de tiempo adecuado, de lo contrario quizá sea oportuno concertar otra entrevista
• realice preguntas abiertas,  exploradoras, y que animen a la persona a que hable sobre el tema,  por ejemplo ¿Qué cree obtener del cigarrillo? ¿Qué cosas le gustan de fumar? ¿Que no le gusta cuando fuma? ¿Qué cree que pasará si deja de fumar?  
•  preguntas exentas de juicio de valor
•  practique una escucha reflexiva / activa, evite la confrontación
• mantenga una entrevista que este dirigida a aumentar la probabilidad que el paciente siga las acciones de cambio. Para esto deberá centrarse en su ambivalencia (las razones para cambiar o para continuar fumando)
• hoja de balance entre pros y contras de cambiar o no cambiar
• exprese la discordancia entre las creencias del paciente y las consecuencias reales, de esta forma está ayudándolo a tomar una decisión y aumentar su autoeficacia
• potencie la creencia de que el cambio es posible
• refuerce las afirmaciones automotivadoras
• reconocimiento del daño causado, informe sobre riesgos
• apoyar la autoeficiencia, el paciente toma responsabilidad de alcanzar objetivos
• refuerce y apoye las razones expresadas por el paciente en favor del abandono tabáquico
• resuma los puntos conversados

La Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco recomienda al equipo se salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atención para estimular el abandono y también durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el número de intentos de abandono como la tasa de cesación.

 Bibliografía.

• Cauvellida Gállido F, Zarco Montejo J, Camarelles Guillem F. Conductas de Riesgo Adictivo. Capítulo 28, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
• Ministerio de Salud de la Nación. Guia de Practica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. 2011. (www.msal.gov.ar/ent )
• María Noble. Tratamiento de la adicción al tabaco. Tomo 1.  En  Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols.  Atención Primaria en Medicina Interna.  Argentina: Editorial Alsina, 2011.
• Meza V, Gaglio R, Ledesma N. Tabaquismo. Unidad 1. En Meza V, Gaglio R, Ledesma N.  Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud, TRAPS. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 2012.
• Motivational interviewing for substance use disorders, Karen Ingersoll,UpToDate Dic 2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Acuerdos  en el rastreo de Cáncer de mama para la población general y asintomática

 

Introducción

• el cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública

• constituye la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en la mayoría de los países ricos y pobres del mundo

• en Argentina representa la primer causa de muerte por cáncer  en mujeres y es el cáncer  que mas “carga de enfermedad” aporta,  cada año mueren aproximadamente 5400 mujeres y se diagnostican más de 18.000 casos nuevos

Borruel. MA mas IP y col. Estudio Carga de Enfermedad Argentina. 1º ed. Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación; 2010. Adaptación personal.

Detección temprana para el cáncer de mama

• la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad

• la evidencia científica muestra que el grupo entre 50 a 69 años es el que tiene mayor carga de la enfermedad y  además donde la mamografía tiene su mejor desempeño.Hay fuerte consenso basado en múltiples ensayos clínicos randomizados de recomendar el rastreo de rutina en este grupo etéreo

• es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada

• la pesquisa mediante el uso de la mamografía y el examen físico a cargo de un profesional han demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.

¿Existen potenciales daños de la evaluación? ¿Cuáles?

• además de los riesgos del procedimiento de rastreo en sí mismo, la pesquisa  del cáncer de mama puede causar daño cuando ocurren falsos positivos o se produce  sobrediagnostico

• nuestras pacientes deben ser informadas acerca de posibles daños y beneficios del rastreo.

Cualquier intervención médica trae aparejados costos y beneficios. El beneficio potencial de la mamografía es el poder diagnosticar tempranamente una enfermedad y ofrecer por lo tanto mejores oportunidades de cura.

Por otro parte, los costos de la mamografía no sólo son económicos, ya que existe la posibilidad de que la mamografía señale indicios tumorales que en realidad no existen, que es lo que habitualmente se llaman resultados “falsos positivos”. Esos “falsos positivos” pueden generar que los médicos tengan que hacer biopsias o procedimientos cruentos para confirmar o no la presencia de un tumor. Pero además, también hay “falsos negativos”, que son situaciones en las que en realidad hay un tumor pero en la mamografía no se visualiza. Es importante destacar que aún mamografías realizadas con la mejor de las calidades pueden presentar falsos negativos y falsos positivos. Es una limitación inherente a cualquier procedimiento diagnóstico que debe aceptarse. No existe ningún método diagnóstico que no presente en mayor o menor medida este problema.

Se puede diagnosticar de más o de menos, ése es el riesgo que se corre con la mamografía, como sucede con cualquier otro método diagnóstico. Y en las mujeres menores de 50 años esos costos son más altos.

El Sobrediagnóstico se refiere a la enfermedad que se descubre  mediante rastreo y que no habría causado  morbilidad o  mortalidad si no se hubiera  detectado.

Múltiples estudios en relación al rastreo de cáncer de mama sugieren que el sobrediagnóstico es un problema, pero carecemos de una estimación precisa del número de cánceres detectados por rastreo que causan sobrediagnostico. En  una revisión sistemática de las tendencias de incidencia de cáncer de mama en los programas públicos de rastreo de 5 países occidentales,  los autores estimaron que aproximadamente una de cada tres cánceres de mama detectados era debido a un sobrediagnóstico

• el sobrediagnóstico conduce a las pacientes a pruebas y tratamientos innecesarios, y a consecuencias psicológicas y de otro tipo por haber sido diagnosticadas y tratadas por cáncer, sin disminuir la mortalidad

Los beneficios y los daños de la detección del cáncer de mama se deben  discutir con nuestras pacientes y dejar constancia de ello en la historia clínica.  Discutir los riesgos y beneficios de la mamografía en mujeres de 40 a 50 años  es especialmente importante debido a que los beneficios absolutos del rastreo  son más pequeños y los riesgos asociados  son mayores que en las mujeres de más edad.

El rastreo de Cáncer de mama incluye:

Anamnesis

Valorar Antecedentes y Principales factores de riesgo

La estimación individual del riesgo de cáncer de mama es difícil y la mayoría de los casos de cáncer mamario no son atribuíbles a otros factores de riesgo diferentes al sexo femenino y la edad.

Las causas del cáncer de mama son complejas. Se ha sugerido que hasta el 10-15 % de los casos pueden tener una predisposición hereditaria a la enfermedad, debido a mutaciones en los genes, en particular se han identificado dos (BCRA1 y BCRA2) que ademas pueden predisponer a otros tumores, especialmente en mujeres jóvenes

antecedentes familiares de cáncer de mama: son importantes de ambas ramas (materna y paterna), sin importar el sexo de los afectados. El riesgo es mayor según el grado de parentesco (debe incluir tres generaciones), la edad del familiar afectado (más joven más riesgo) y también aumenta de acuerdo a la cantidad de familiares con el antecedente. genes deletéreos bcra 1/bcra 2 ( las mujeres con test positivos para genes deletéreos  bcra 1/bcra 2 presentan mayor riesgo de cáncer de mama y ovario. edad (la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad) enfermedades mamarias previas (cáncer, biopsia benigna de mama ó con hiperplasia atípica) aumento de la densidad mamaria menarca temprana y/o menopausia tardía. nuliparidad ó primiparidad tardía terapia de reemplazo hormonal anticonceptivos orales (en mujeres de alto riesgo) alcohol, tabaco, dieta rica en grasas obesidad en posmenopáusicas, sedentarismo historia de ciclos anovulatorios radioterapia torácica tumores asociados al cáncer de mama hereditario: ovario, endometrio, colon, páncreas, próstata, melanoma, tiroides

Se han desarrollado  modelos de predicción del riesgo de cáncer de mama y se realizaron esfuerzos para desarrollar estrategias de rastreo  según la categoría de riesgo de la paciente. Están disponibles en internet  herramientas  que relacionan factores de riesgo para la categorización de riesgo de las pacientes:  www.cancer.gov/bcrisktool/, aunque su precisión para establecer qué paciente desarrollará cáncer es modesta.

Debe recordarse que la mayoría de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayoría son casos esporádicos.

Exploración física:

Debe ser sistematizada, comenzando con la paciente sentada, después en decúbito dorsal y luego recostada a 45° hacia ambos lados (esta última es una posición óptima en mujeres con obesidad o de mamas muy grandes). Deberá incluir:

• Inspección y palpación.

En el ámbito de la atención primaria, la exploración física es necesaria en la consulta de la paciente  tenga o no síntomas mamarios, porque conjuntamente con la anamnesis ayuda a establecer un perfil de riesgo ante el cáncer de mama.

Frecuencia aconsejada para la realización del examen en población general:

• Mujer menor de 40 años (a partir de los 20 años) y mayor a 70 años: cada 1 a 3 años con exámen de salud

• Mujer de 40-70 años: anual

  Recorda que :

   Rastreo con mamografía:

• la mamografía es considerada como el primer y único test de   elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres de la población general y asintomáticas

• la ecografía NO es una práctica de tamizaje en mujeres de la población  general por lo que no se recomienda su realización sistemática

• la ecografía NO debe emplearse para compensar una mamografía de mala calidad.

 
Revisemos  las  Recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo y asociaciones médicas de todo el mundo:

• * la evidencia científica muestra que el grupo en el que la mamografía brinda más réditos es el de mujeres de 50 a 70 años. Estudios hechos cada dos años parecieran ser tan efectivos como los realizados con más frecuencia, además de tener menos tasas de sobrediagnóstico y efectos adversos. Esto no quiere decir que mujeres fuera de ese rango etario no deban hacerse mamografías. No se recomienda el rastreo atreves del examen clínico ni del  autoexamen mamario

•  # la mujer debe ser informada acerca de los riesgos y beneficios de la mamografía, la decisión debe ser individualizada y compartida, basada en el riesgo individual y las preferencias del paciente

• ## si se realiza, el rastreo debe ser parte de un programa organizado, con una frecuencia de cada 12 a 18 meses e incluir información sobre riesgos y beneficios

• ### discutir con el paciente e individualizar la decisión después de los 75 años

•  ** ( del ingles United state preventive Services Task Force)

Es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada. La mujer debe hablarlo con su  con su médico/a, y valorar los pros y los contras de hacer el estudio mamográfico

Las pacientes de mayor riesgo al general deben realizar un seguimiento conjunto con especialista para acordar una estrategia óptima de rastreo (método complementario a utilizar, edad de inicio del rastreo, frecuencia etc.)  acorde al riesgo individual de la paciente.

Este material fue revisado por el Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación.

Bibliografía

• Suzanne W Fletcher, MD.  Screening for breast cancer. UptoDate. Oct 03, 2012.

• Bailon Muñoz E, Arribas Mir L,  Landa Goñi J, y colaboradores. Problemas de la mama y de los órganos pélvicos femeninos. Capitulo 33, Vol 2 en: Casado Vicente v, Calero Muñoz S, Cordón Granados F, y colaboradores.  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España. Editorial Panamericana. 2012.

• Tercer Curso en terapéutica racional en atención primaria de la salud. Ministerio de Salud. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas.

Calidad mamográfica. ¿Qué ítems de “mínima” debe requerir un médico cuando  interpreta una mamografía?

La reducción de la mortalidad por cáncer de mama es el objetivo más importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje mediante el uso de la mamografía ha demostrado reducir la mortalidad a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico. Para lograr éste objetivo, la calidad de la mamografía debe ser la adecuada. Para ello es necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen, definiendo estándares para que la mamografía sea técnicamente óptima.

El objetivo final de estos programas es conseguir imágenes de alta calidad, con la dosis más baja posible y reducir los costos, minimizando las pérdidas de tiempo y de material.

La mamografía es una radiografía especial de toda la mama que comprende no sólo la glándula, sino su extensión yuxta-axilar, axilar y planos profundos pre-torácicos.

La mamografía de tamizaje se realizará en mujeres asintomáticas con fines de detección e incluirá dos proyecciones:

• cráneo-caudal.
• medio lateral oblicua.

Existe acuerdo en que la utilización conjunta de dos proyecciones como prueba de tamizaje incrementa la sensibilidad y puede reducir la tasa de repetición de mamografías.

Los nombres de las proyecciones mamográficas se basan en el ACR (Colegio Americano de Radiología). La primera palabra del nombre de la proyección indica la posición del tubo de rayos X, la segunda palabra indica la localización del receptor de imagen.

Factores que afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o interpretación:

• entrenamiento y experiencia del radiólogo
• factores inherentes a la mama ( patrón y densidad del parénquima mamario)
• factores técnicos y su calidad ( el posicionamiento de la mama y la compresión   aplicada varían entre los distintos examinadores).

El papel del técnico radiólogo que trabaja en el área de mamografía es fundamental, es el responsable de la recepción y el cuidado de la paciente y de la calidad final de la imagen mamográfica. También está encargado de implementar procedimientos de control de calidad, monitorizar, evaluar y adoptar medidas correctoras para mantener los estándares.

Los médicos radiólogos son los principales responsables de la calidad de la imagen de la mamografía y de la interpretación diagnóstica y  deben negarse a aceptar mamografías técnicamente insatisfactorias.

La mamografía es una cadena de acciones que debe asegurar una excelente calidad de imagen y el cumplimiento de normas elementales en:

• posicionamiento de la mama

• su captura

• lectura (percepción y análisis)

¿Qué ítems de “mínima” debe requerir un médico cuando 
   interpreta una mamografía?

1) Identificación correcta 

Nombre y apellido
Fecha del estudio
Lado: mama izquierda o derecha (se colocan en el lado axilar de la mama: 

externo en la CC y superior en la MLO)
Tipo de proyección (CC o MLO)

2) Simetría en compresión y exposición (uniformidad)

 
3) Imágenes simétricas

 
4) la imagen debe incluir las siguientes partes anatómicas:

• el pezón en perfil
• el espacio retroareolar central en el film
• el cuerpo mamario glandular bien centrado sobre la película, parte del plano posterior y parte del musculo pectoral
• proyección del ángulo submamario (proyección medio-lateral)
• el músculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezón o por debajo (proyección medio-lateral).

Actualmente los informes se sistematizan a fin de homogenizar la terminología utilizada. Se utiliza el reporte del Colegio Americano de Radiología BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System). El sistema de codificación consta de siete numerales específicos (0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6) que califican a cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad de corresponder a un carcinoma de mama.

Estándares de calidad radiológica:

• más del 97% de las mujeres deberían tener un examen aceptable desde el punto de vista de la satisfacción de la paciente (empatía, confort, comprensión del método y su objetivo, fecha que podrá conocer sus resultados)
• más de 97% de las mujeres debería tener un examen técnicamente óptimo (procesamiento y calidad de imagen adecuados)
• menos del 3% de las mujeres debería tener que repetir el examen.

Material disponible en el sitio de Internet del "Instituto Nacional del Cáncer". Ministerio de Salud de la Nación.