Acuerdos  en el rastreo de Cáncer de mama para la población general y asintomática

 

Introducción

• el cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública

• constituye la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en la mayoría de los países ricos y pobres del mundo

• en Argentina representa la primer causa de muerte por cáncer  en mujeres y es el cáncer  que mas “carga de enfermedad” aporta,  cada año mueren aproximadamente 5400 mujeres y se diagnostican más de 18.000 casos nuevos

Borruel. MA mas IP y col. Estudio Carga de Enfermedad Argentina. 1º ed. Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación; 2010. Adaptación personal.

Detección temprana para el cáncer de mama

• la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad

• la evidencia científica muestra que el grupo entre 50 a 69 años es el que tiene mayor carga de la enfermedad y  además donde la mamografía tiene su mejor desempeño.Hay fuerte consenso basado en múltiples ensayos clínicos randomizados de recomendar el rastreo de rutina en este grupo etéreo

• es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada

• la pesquisa mediante el uso de la mamografía y el examen físico a cargo de un profesional han demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico.

¿Existen potenciales daños de la evaluación? ¿Cuáles?

• además de los riesgos del procedimiento de rastreo en sí mismo, la pesquisa  del cáncer de mama puede causar daño cuando ocurren falsos positivos o se produce  sobrediagnostico

• nuestras pacientes deben ser informadas acerca de posibles daños y beneficios del rastreo.

Cualquier intervención médica trae aparejados costos y beneficios. El beneficio potencial de la mamografía es el poder diagnosticar tempranamente una enfermedad y ofrecer por lo tanto mejores oportunidades de cura.

Por otro parte, los costos de la mamografía no sólo son económicos, ya que existe la posibilidad de que la mamografía señale indicios tumorales que en realidad no existen, que es lo que habitualmente se llaman resultados “falsos positivos”. Esos “falsos positivos” pueden generar que los médicos tengan que hacer biopsias o procedimientos cruentos para confirmar o no la presencia de un tumor. Pero además, también hay “falsos negativos”, que son situaciones en las que en realidad hay un tumor pero en la mamografía no se visualiza. Es importante destacar que aún mamografías realizadas con la mejor de las calidades pueden presentar falsos negativos y falsos positivos. Es una limitación inherente a cualquier procedimiento diagnóstico que debe aceptarse. No existe ningún método diagnóstico que no presente en mayor o menor medida este problema.

Se puede diagnosticar de más o de menos, ése es el riesgo que se corre con la mamografía, como sucede con cualquier otro método diagnóstico. Y en las mujeres menores de 50 años esos costos son más altos.

El Sobrediagnóstico se refiere a la enfermedad que se descubre  mediante rastreo y que no habría causado  morbilidad o  mortalidad si no se hubiera  detectado.

Múltiples estudios en relación al rastreo de cáncer de mama sugieren que el sobrediagnóstico es un problema, pero carecemos de una estimación precisa del número de cánceres detectados por rastreo que causan sobrediagnostico. En  una revisión sistemática de las tendencias de incidencia de cáncer de mama en los programas públicos de rastreo de 5 países occidentales,  los autores estimaron que aproximadamente una de cada tres cánceres de mama detectados era debido a un sobrediagnóstico

• el sobrediagnóstico conduce a las pacientes a pruebas y tratamientos innecesarios, y a consecuencias psicológicas y de otro tipo por haber sido diagnosticadas y tratadas por cáncer, sin disminuir la mortalidad

Los beneficios y los daños de la detección del cáncer de mama se deben  discutir con nuestras pacientes y dejar constancia de ello en la historia clínica.  Discutir los riesgos y beneficios de la mamografía en mujeres de 40 a 50 años  es especialmente importante debido a que los beneficios absolutos del rastreo  son más pequeños y los riesgos asociados  son mayores que en las mujeres de más edad.

El rastreo de Cáncer de mama incluye:

Anamnesis

Valorar Antecedentes y Principales factores de riesgo

La estimación individual del riesgo de cáncer de mama es difícil y la mayoría de los casos de cáncer mamario no son atribuíbles a otros factores de riesgo diferentes al sexo femenino y la edad.

Las causas del cáncer de mama son complejas. Se ha sugerido que hasta el 10-15 % de los casos pueden tener una predisposición hereditaria a la enfermedad, debido a mutaciones en los genes, en particular se han identificado dos (BCRA1 y BCRA2) que ademas pueden predisponer a otros tumores, especialmente en mujeres jóvenes

antecedentes familiares de cáncer de mama: son importantes de ambas ramas (materna y paterna), sin importar el sexo de los afectados. El riesgo es mayor según el grado de parentesco (debe incluir tres generaciones), la edad del familiar afectado (más joven más riesgo) y también aumenta de acuerdo a la cantidad de familiares con el antecedente. genes deletéreos bcra 1/bcra 2 ( las mujeres con test positivos para genes deletéreos  bcra 1/bcra 2 presentan mayor riesgo de cáncer de mama y ovario. edad (la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad) enfermedades mamarias previas (cáncer, biopsia benigna de mama ó con hiperplasia atípica) aumento de la densidad mamaria menarca temprana y/o menopausia tardía. nuliparidad ó primiparidad tardía terapia de reemplazo hormonal anticonceptivos orales (en mujeres de alto riesgo) alcohol, tabaco, dieta rica en grasas obesidad en posmenopáusicas, sedentarismo historia de ciclos anovulatorios radioterapia torácica tumores asociados al cáncer de mama hereditario: ovario, endometrio, colon, páncreas, próstata, melanoma, tiroides

Se han desarrollado  modelos de predicción del riesgo de cáncer de mama y se realizaron esfuerzos para desarrollar estrategias de rastreo  según la categoría de riesgo de la paciente. Están disponibles en internet  herramientas  que relacionan factores de riesgo para la categorización de riesgo de las pacientes:  www.cancer.gov/bcrisktool/, aunque su precisión para establecer qué paciente desarrollará cáncer es modesta.

Debe recordarse que la mayoría de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayoría son casos esporádicos.

Exploración física:

Debe ser sistematizada, comenzando con la paciente sentada, después en decúbito dorsal y luego recostada a 45° hacia ambos lados (esta última es una posición óptima en mujeres con obesidad o de mamas muy grandes). Deberá incluir:

• Inspección y palpación.

En el ámbito de la atención primaria, la exploración física es necesaria en la consulta de la paciente  tenga o no síntomas mamarios, porque conjuntamente con la anamnesis ayuda a establecer un perfil de riesgo ante el cáncer de mama.

Frecuencia aconsejada para la realización del examen en población general:

• Mujer menor de 40 años (a partir de los 20 años) y mayor a 70 años: cada 1 a 3 años con exámen de salud

• Mujer de 40-70 años: anual

  Recorda que :

   Rastreo con mamografía:

• la mamografía es considerada como el primer y único test de   elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres de la población general y asintomáticas

• la ecografía NO es una práctica de tamizaje en mujeres de la población  general por lo que no se recomienda su realización sistemática

• la ecografía NO debe emplearse para compensar una mamografía de mala calidad.

 
Revisemos  las  Recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo y asociaciones médicas de todo el mundo:

• * la evidencia científica muestra que el grupo en el que la mamografía brinda más réditos es el de mujeres de 50 a 70 años. Estudios hechos cada dos años parecieran ser tan efectivos como los realizados con más frecuencia, además de tener menos tasas de sobrediagnóstico y efectos adversos. Esto no quiere decir que mujeres fuera de ese rango etario no deban hacerse mamografías. No se recomienda el rastreo atreves del examen clínico ni del  autoexamen mamario

•  # la mujer debe ser informada acerca de los riesgos y beneficios de la mamografía, la decisión debe ser individualizada y compartida, basada en el riesgo individual y las preferencias del paciente

• ## si se realiza, el rastreo debe ser parte de un programa organizado, con una frecuencia de cada 12 a 18 meses e incluir información sobre riesgos y beneficios

• ### discutir con el paciente e individualizar la decisión después de los 75 años

•  ** ( del ingles United state preventive Services Task Force)

Es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada. La mujer debe hablarlo con su  con su médico/a, y valorar los pros y los contras de hacer el estudio mamográfico

Las pacientes de mayor riesgo al general deben realizar un seguimiento conjunto con especialista para acordar una estrategia óptima de rastreo (método complementario a utilizar, edad de inicio del rastreo, frecuencia etc.)  acorde al riesgo individual de la paciente.

Este material fue revisado por el Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación.

Bibliografía

• Suzanne W Fletcher, MD.  Screening for breast cancer. UptoDate. Oct 03, 2012.

• Bailon Muñoz E, Arribas Mir L,  Landa Goñi J, y colaboradores. Problemas de la mama y de los órganos pélvicos femeninos. Capitulo 33, Vol 2 en: Casado Vicente v, Calero Muñoz S, Cordón Granados F, y colaboradores.  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España. Editorial Panamericana. 2012.

• Tercer Curso en terapéutica racional en atención primaria de la salud. Ministerio de Salud. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas.

Calidad mamográfica. ¿Qué ítems de “mínima” debe requerir un médico cuando  interpreta una mamografía?

La reducción de la mortalidad por cáncer de mama es el objetivo más importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje mediante el uso de la mamografía ha demostrado reducir la mortalidad a través de la reducción del tamaño tumoral al diagnóstico. Para lograr éste objetivo, la calidad de la mamografía debe ser la adecuada. Para ello es necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen, definiendo estándares para que la mamografía sea técnicamente óptima.

El objetivo final de estos programas es conseguir imágenes de alta calidad, con la dosis más baja posible y reducir los costos, minimizando las pérdidas de tiempo y de material.

La mamografía es una radiografía especial de toda la mama que comprende no sólo la glándula, sino su extensión yuxta-axilar, axilar y planos profundos pre-torácicos.

La mamografía de tamizaje se realizará en mujeres asintomáticas con fines de detección e incluirá dos proyecciones:

• cráneo-caudal.
• medio lateral oblicua.

Existe acuerdo en que la utilización conjunta de dos proyecciones como prueba de tamizaje incrementa la sensibilidad y puede reducir la tasa de repetición de mamografías.

Los nombres de las proyecciones mamográficas se basan en el ACR (Colegio Americano de Radiología). La primera palabra del nombre de la proyección indica la posición del tubo de rayos X, la segunda palabra indica la localización del receptor de imagen.

Factores que afectan directa o indirectamente los resultados de la lectura o interpretación:

• entrenamiento y experiencia del radiólogo
• factores inherentes a la mama ( patrón y densidad del parénquima mamario)
• factores técnicos y su calidad ( el posicionamiento de la mama y la compresión   aplicada varían entre los distintos examinadores).

El papel del técnico radiólogo que trabaja en el área de mamografía es fundamental, es el responsable de la recepción y el cuidado de la paciente y de la calidad final de la imagen mamográfica. También está encargado de implementar procedimientos de control de calidad, monitorizar, evaluar y adoptar medidas correctoras para mantener los estándares.

Los médicos radiólogos son los principales responsables de la calidad de la imagen de la mamografía y de la interpretación diagnóstica y  deben negarse a aceptar mamografías técnicamente insatisfactorias.

La mamografía es una cadena de acciones que debe asegurar una excelente calidad de imagen y el cumplimiento de normas elementales en:

• posicionamiento de la mama

• su captura

• lectura (percepción y análisis)

¿Qué ítems de “mínima” debe requerir un médico cuando 
   interpreta una mamografía?

1) Identificación correcta 

Nombre y apellido
Fecha del estudio
Lado: mama izquierda o derecha (se colocan en el lado axilar de la mama: 

externo en la CC y superior en la MLO)
Tipo de proyección (CC o MLO)

2) Simetría en compresión y exposición (uniformidad)

 
3) Imágenes simétricas

 
4) la imagen debe incluir las siguientes partes anatómicas:

• el pezón en perfil
• el espacio retroareolar central en el film
• el cuerpo mamario glandular bien centrado sobre la película, parte del plano posterior y parte del musculo pectoral
• proyección del ángulo submamario (proyección medio-lateral)
• el músculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezón o por debajo (proyección medio-lateral).

Actualmente los informes se sistematizan a fin de homogenizar la terminología utilizada. Se utiliza el reporte del Colegio Americano de Radiología BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System). El sistema de codificación consta de siete numerales específicos (0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6) que califican a cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad de corresponder a un carcinoma de mama.

Estándares de calidad radiológica:

• más del 97% de las mujeres deberían tener un examen aceptable desde el punto de vista de la satisfacción de la paciente (empatía, confort, comprensión del método y su objetivo, fecha que podrá conocer sus resultados)
• más de 97% de las mujeres debería tener un examen técnicamente óptimo (procesamiento y calidad de imagen adecuados)
• menos del 3% de las mujeres debería tener que repetir el examen.

Material disponible en el sitio de Internet del "Instituto Nacional del Cáncer". Ministerio de Salud de la Nación.

TOMA DE DECISIONES INFORMADAS EN CÁNCER DE PRÓSTATA.

Los servicios preventivos y expertos de todo el mundo plantean  la necesidad de involucrar a los hombres en la decisión de realizar ó no la pesquisa de cáncer próstata.

Resulta un desafío para el equipo de salud el proporcionar información completa, coherente y equilibrada en relación al rastreo de cáncer de próstata durante las visitas clínicas.

Debemos convertirnos  en profesionales de la salud de confianza para ayudar a los hombres y sus familias a tomar decisiones informadas, teniendo en cuenta los valores y preferencias de nuestros pacientes.

La mayoría de los estudios  han demostrado que los hombres que recibieron información sobre el rastreo  manifiestan menos interés en someterse a la prueba de Antígeno Prostático Específico (APE) (PSA de sus siglas en inglés), o a recibir un tratamiento agresivo del cáncer de próstata.

Algunos puntos de discusión para considerar cuando se aconseja a los pacientes acerca de la detección del cáncer de próstata:

• el cáncer de próstata  es uno de los cánceres de mayor incidencia y mortalidad en nuestro país

• los expertos están de acuerdo en que todo hombre necesita información equilibrada sobre las ventajas y desventajas de las pruebas de detección del cáncer de próstata para ayudarle a tomar una decisión bien fundada

• el uso de PSA para rastreo de cáncer de próstata está siendo cada vez más cuestionado pero todavía hay expertos que recomiendan su uso

• la mayoría de los hombres que tienen cáncer de próstata morirán por otras causas, muchas de ellos nunca experimentaran problemas de salud relacionados con su cáncer

• la detección del cáncer de próstata se asocia con un riesgo sustancial de ser diagnosticado con cáncer de próstata, muchos cánceres detectados mediante el rastreo se consideran "sobrediagnosticados", lo que significa, que nunca habrían causado problemas durante la vida de un hombre

• las pruebas que se utilizan para la detección precoz pueden tener falsos positivos ó falsos negativos.

• sigue habiendo preocupaciones importantes acerca de si los beneficios de la detección superan los daños potenciales a la calidad de vida, incluidos los riesgos sustanciales para sobrediagnóstico y complicaciones del tratamiento

• los estudios científicos realizados hasta ahora para evaluar beneficios del rastreo tienen críticas en relación a su diseño y presentación de informes

• hay un riesgo sustancial en la morbilidad asociado  al tratamiento del cáncer  de próstata a  cambio de una pequeña reducción en la mortalidad. (escasos potenciales beneficios y  muchos daños posibles)

• la cirugía y la radioterapia son los tratamientos más comúnmente ofrecidos en un intento de curar el cáncer de próstata, sin embargo, pueden conducir a problemas urinarios, intestinales y de la función sexual 

• los expertos que están a favor del rastreo recomiendan que a todos los hombres con expectativas de vida de 10 años o más se les ofrezca una prueba de PSA y un examen rectal digital anualmente a partir de los 50 años. También recomiendan que a los afroamericanos y a los hombres que tienen un familiar directo (padre, hermano o hijo) que padeció o padece cáncer de próstata se les ofrezcan estas pruebas a menor edad. 

El contenido de la información en relación al rastreo que se le brinda a los hombres debe ser documentado en la Historia Clínica, especialmente cuando el paciente decide no realizar el examen.

Existen numerosos materiales de lectura preparados para informar a pacientes, se puede acceder a uno de ellos mediante el siguiente link:

www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prostate_cancer_spanish.pdf

Repasemos los Factores de Riesgo (FR) para cáncer de próstata:

• Edad: la posibilidad de presentar cáncer de próstata aumenta significativamente después de los 50 años 

• Historia familiar: tener un hermano o padre con cáncer de próstata duplica el riesgo (el riesgo es mayor en el caso de hermanos). El riesgo aumenta a mayor cantidad de parientes afectados, sobre todo a edades tempranas 

• Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de cáncer de próstata es mayor en afroamericanos en comparación con otros grupos étnicos. El cáncer de próstata se produce a edades más tempranas en estos individuos y se asocia con un curso clínico más agresivo.

¿Cuáles son las opiniones y/o recomendaciones de las diferentes Asociaciones Científicas? 

Puntos clave:

• Es particularmente importante que los pacientes tomen decisiones informadas en relación a someterse a pruebas de rastreo

• hay acuerdo en abandonar el rastreo poblacional ó colectivo con PSA para pasar a evaluar individualmente cada caso y de acuerdo a la singularidad que éste presente y habiendo informado claramente al paciente realizar  una toma de decisión compartida.

Este material fue revisado por el Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.

Bibliografía. 

• Richard M Hoffman, Screening for prostate cáncer, UpToDate ago 22, 2012

• Juan Ignacio Monzó Gardiner. Fernando Secin.  Evidencias del screening de cáncer de próstata con PSA.Revista Argentina de Urología  Vol. 77 (3) 2012 (152-156).

• Toma de decisiones informadas. CDC (del Ingles Centers for disease control and Prevention). 
  22 de Mayo 2012. www.cdc.gov/cancer/prostate/informed_decision.

• Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of Urology 2010.

• Tercer Curso traps. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas

PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER COLORRECTAL (CCR).

El Instituto Nacional del Cáncer (INC) ha iniciado la implementación del primer Programa para la Prevención y Detección Temprana del CCR con el objetivo de disminuir la incidencia del cáncer colorrectal y su tasa de mortalidad en la Argentina. Como paso inicial el programa ha elaborado el Diagnóstico de situación del cáncer colorrectal (CCR) en Argentina, entre junio y diciembre de 2011, con el objetivo de conocer en profundidad la situación actual de la organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control de la enfermedad[i].

El programa se organiza en dos etapas, la primera comprende la detección de las personas con mayor riesgo, donde se desarrollan tareas de prevención y detección temprana con los recursos existentes así como el fortalecimiento del circuito de derivación para consulta, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas. También incluye la elaboración de los protocolos y guías para unificar criterios para el seguimiento de las personas afectadas.

En la segunda etapa del programa, el objetivo es ampliar la pesquisa a partir de una estrategia de sensibilización y prevención destinada a la población general. El método de detección propuesto es el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal. Estos nuevos reactivos son más sensibles y reaccionan sólo con la hemoglobina humana y no detectan hemoglobina de origen animal, por lo cual no requieren una dieta previa, lo que incrementa considerablemente su aceptación. La realización de estos test en forma anual o bienal ha demostrado ser un método efectivo para reducir la mortalidad por CCR. Las personas con test positivo (detección de sangre oculta en la materia fecal) deben realizarse una colonoscopia, que posibilite la visualización directa de toda la mucosa del colon para la detección de la causa de sangrado -entre las cuales se encuentran los adenomas o CCR en etapas tempranas- además de la posibilidad de tomar biopsias y resecar lesiones durante el mismo procedimiento. 

La detección temprana, el diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado y oportuno, son las herramientas necesarias para la prevención y el control del cáncer colorrectal.

El programa propone el trabajo multidisciplinario de los equipos en cada jurisdicción, y requerirá de la articulación y el compromiso de todos los sectores involucrados, así como la conformación de equipos de trabajo participativos y un adecuado apoyo político para la implementación exitosa y la sustentabilidad del programa. Garantizar la equidad, la accesibilidad de la población a la salud pública, proporcionando un servicio seguro y de alta calidad, con un monitoreo y evaluación permanentes son las premisas que lo guían. 

Responsable del Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer colorrectal: Dr. Ubaldo Gualdrini.

    Programa Nacional de Prevención y detección 

temprana del cáncer colorrectal

Instituto Nacional del Cáncer

Ministerio de Salud de la Nación
Av. Julio A. Roca 781 9ª piso-CABA
(54 11) 5239-0596

ccrcomunicacion.inc@gmail.com
www.msal.gov.ar/inc/
www.facebook.com/pages/Instituto-Nacional-del-Cáncer-Argentina

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[i] Para acceder al documento http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/Diagnostico%20cancer%20de%20colon.pdf

Rastreo de Cáncer Colorrectal (CCR)

Rastreo de Cáncer Colorrectal (CCR)

Introducción

• el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más diagnosticado en el mundo en hombres, después del cáncer de pulmón y próstata, y el segundo en mujeres, luego del cáncer de mama
• las tasas de incidencia en América Latina son intermedias, para Centroamérica de 6.8/100.000 y para Sudamérica de12.6/100.000
• según datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación, el cáncer colorrectal causó en 2009 en Argentina 6.613 muertes, el 11.5% del total de muertes por tumores malignos ubicándose en el segundo lugar luego del cáncer de pulmón y precediendo al cáncer de mama que produjo 5.466 defunciones (9.5%)
• el cáncer colorrectal se produce en más del 90% de los casos en personas mayores  de 50 años, con  un pico de incidencia entre los 65 años y los 75 años
• la mayoría de los casos (85%) se presenta en forma esporádica, mientras que el resto  son formasfamiliares o hereditarias
• al momento del diagnóstico, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se  encuentra avanzada a nivel regional o a distancia y este es el principal factor que influye en la sobrevida global por CCR, que se ubica en alrededor del 60%
• cuando al diagnóstico se efectúa en etapas tempranas, la sobrevida global aumenta   considerablemente, pudiendo superar el 90%.

Historia natural

• La mayoría de los CCR surgen a partir de un pólipo adenomatoso.  Más del 95% de   los CCR son adenocarcinomas y en la mayoría de los casos (80-90 %) están precedidos por lesiones pre-neoplásicas, los pólipos adenomatosos o adenomas
• los pólipos adenomatosos menores de 1cm tienen una incidencia de carcinoma menor al 1%, mientras que los pólipos adenomatosos mayores 2 cm se asocian conun 50% de incidencia de cáncer
• el tiempo que tarda un CCR en desarrollarse desde un pólipo de 1 cm es en promedio 7-10 años. El tiempo de progresión es menor en adenomas avanzados
• el diagnóstico de CCR en su etapa temprana permite un tratamiento más eficaz  con reducción de la mortalidad
• la historia natural del CCR, con lesiones precursoras de lento crecimiento, y los métodos de diagnóstico actualmente disponibles, determinan que este tumor pueda ser diagnosticado en etapas tempranas, donde las posibilidades de curación son más altas. Esto determina que el CCR sea en la actualidad uno de los tumores más prevenibles.

Factores de riesgo significativos para cáncer colorrectal

• Edad: Es principal factor de riesgo para desarrollar CCR. El cáncer colorrectal puede aparecer en adultos jóvenes y adolescentes, pero más del 90 % de los casos de cáncer colorrectal se presenta en personas mayores de 50 años de edad.

El resto del CCR ocurre en personas que tienen un riesgo adicional por presentar alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Antecedente personal de pólipos adenomatosos: el antecedente personal de pólipos adenomatosos grandes (mayores a 1 cm) y pólipos con componente velloso o tubulovelloso también incrementa el riesgo, especialmente si fueron múltiples
• Antecedentes personales de cáncer colorrectal
• Antecedente familiar de adenoma o cáncer colorrectal: la historia familiar de CCR en un familiar de 1er grado (padres, hermanos, hijos) incrementa el riesgo. El riesgo es todavía mayor si los familiares afectados son 2 o si el diagnóstico fue realizado antes de los 50 años
• Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)
• Síndromes hereditarios: antecedente familiar de Poliposis Adenomatosa Familiar o  síndrome de Lynch.

Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Representa menos del 1% de todos los  cánceres colorrectales. Las personas con FAP típicamente presentan cientos o miles de pólipos en el colon y el recto, usualmente en la adolescencia o en la adultez temprana.

Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no poliposo): constituye el cáncer hereditario más frecuente. Se caracteriza por una elevada incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, y por su asociación con tumores extracolonicos., en especial de endometrio, ovario y estomago.

Otros factores de riesgo:

• Raza negra, Obesidad, Tabaquismo, alcohol, alto consumo de carnes rojas ó procesadas,

El ejercicio físico regular y la ingesta moderada-alta de lácteos disminuyen el riesgo de cáncer de colon.

¿Cómo comenzamos el rastreo?

• El rastreo comienza estableciendo el riesgo individual de nuestro paciente para CCR,  para luego elegir la estrategia de pesquisa más apropiada
• el inicio de la evaluación de riesgo para CCR  no debe superar los 20 años de edad y debemos actualizar la información cada cinco años[1]

De acuerdo a la edad de los pacientes de riesgo promedio (bajo riesgo) las recomendaciones son las siguientes:

• el rastreo en personas mayores de 50 años y hasta los 75 años es una recomendación tipo A
• la detección de  sangre oculta en materia fecal con técnica de guayaco (SOMFg) se debe realizar con tres muestras de heces consecutivas y requiere una dieta previa
• si la detección se realiza a través de SOMF con método inmunohistoquímico se deberán juntar dos muestras de materia fecal sin dieta previa
• una sola muestra de heces no es una pesquisa adecuada para detectar el cáncer colorrectal.

La frecuencia de realización de rastreo para pacientes de bajo riesgo,  en relación al método empleado sería la siguiente:

• La USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente (I) para evaluar los beneficios y los daños de la colonografía por tomografía computarizada y las pruebas de ADN fecal como las modalidades de detección para el cáncer colorrectal.

Los pacientes que por sus antecedentes familiares presentan mayor riesgo de CCR requieren  las siguientes estrategias de seguimiento:

• el hallazgo de un pólipo adenomatoso durante el tamizaje obliga a extraerlo y determinar su histología para decidir la estrategia de seguimiento
• los pólipos colónicos tienen diferente potencial de malignización según el tamaño y el tipo histológico
• los denominados “adenomas avanzados” se definen como adenomas de más de 1 cm, con histología vellosa o con displasia de alto grado, son más propensos a desarrollar cáncer y se estima en algo más de 5 años la progresión a cáncer.

 

Grupo de  pacientes de alto riesgo para CCR:

Recomendamos en el caso de los pacientes que presenten mayor  riesgo al promedio construir una buena referencia - contra referencia con el especialista, y en el caso de los pacientes de alto riesgo solicitar seguimiento conjunto con dicho especialista.

Puntos clave:

• el tamizaje del cáncer colorrectal debe recomendarse a la población de  riesgo promedio de ambos sexos entre 50 y 75 años
• la utilización del test de sangre oculta en materia fecal en forma anual  en  la población objetivo de riesgo promedio entre 50 y 75 años es una opción válida
• si existe disponibilidad se recomienda la elección de la prueba de detección de SOMF por método inmunohistoquímico
• los pacientes que requieren una estrategia de rastreo diferente a la población de riesgo promedio (determinando cambios en el metodo y frecuencia de la pesquisa) son:

1. historia personal de polipos adenomatosos ó CCR
2. síndromes genéticos que predispongan al CCR. (ej. Sme de Lynch, Poliposis adenomatosa familiar)
3. uno ó más familiares de primer grado con antecedentes de CCR
4. dos o más familiares de segundo grado con antecedentes de CCR
5. enfermedad inflamatoria intestinal
6. historia personal de cáncer en la infancia que haya requerido radioterapia abdominal[2]

• la utilización de exámenes endoscópicos, como la sigmoideoscopía o la colonoscopía, como métodos primarios de pesquisa puede considerarse en sistemas de salud donde los recursos endoscópicos son suficientes para garantizar la accesibilidad y las garantías de calidad correspondientes
• los pacientes deben ser informados acerca de  los riesgos y beneficios de las diferentes opciones para realizar el rastreo. La decisión acerca de cuál será el método elegido debe ser tomada conjuntamente entre médico y paciente.

Basado en el Tercer Curso Traps Unidad 4. Detección temprana de Factores de Riesgo Coronarios y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención.

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[1] Fletcher R. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. UpToDate. Sep 2012.

[2] Fletcher R. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. UpToDate. Sep 2012.