Detección precoz de enfermedad renal crónica (ERC)
en adultos
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la insuficiencia renal crónica (IRC), constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados y representan una enorme carga para los países de América Latina. Hasta el momento los países latinoamericanos no han podido controlar enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular y la IRC. La prevalencia de la IRC en estado terminal ha crecido en 6,8% anualmente en los últimos 5 años. Esta situación obliga a desarrollar programas para la detección oportuna y la prevención de los factores de riesgo cardiovascular y renal, y facilitar el diagnóstico temprano de la IRC con vista a evitar su avance[1].
Se ha observado un aumento en la incidencia de 33,3 pmh (pacientes por millón de habitantes) en 1993 a 167,5 en 2005. Las mayores prevalencias (más de 600 pmh) se encontraron en Puerto Rico, Chile, Uruguay y Argentina.[2]
La enfermedad renal crónica es a nivel mundial una enfermedad prevalente (17 % en los individuos mayores de 20 años), con una incidencia de insuficiencia renal terminal que se ha duplicado en los últimos 10 años y que frecuentemente no es reconocida por el equipo de salud ni por los pacientes ya que permanece asintomática hasta estadios avanzados.
[1]Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010
[2] Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010
Definiciones para enfermedad renal crónica (ERC)
Podemos definirla como la presencia de daño renal por un periodo mayor a tres meses, evidenciado por marcadores de daño renal (anormalidades del sedimento urinario, anormalidades estructurales detectadas por medio de estudios por imágenes o biopsia) ó alteraciones de la función renal (filtrado glomerular, FG, estimado o medido <60ml/min/1,73 m²).
- Proteinuria persistente
- alteraciones del sedimento urinario: microhematuria persistente (descartar causa urológica), presencia persistente de leucocitos, presencia de cilindros leucocitarios o eritrocitarios
- resultados anormales de estudios por imágenes (ecografía de cicatrices renales, riñones pequeños o quistes renales múltiples y bilaterales que puedan corresponder a enfermedad poliquística).
- biopsia renal patológica.
Causas
Las principales etiologías son:
- Diabetes mellitus (DM)
- Hipertensión arterial (HTA)
En Argentina la nefropatía diabética es la principal causa de nuevos ingresos a diálisis. El porcentaje de nefropatía diabética que ingreso a diálisis en el año 2010 es de 35,5% con un crecimiento del 4,1% respecto a 2004, siendo la Nefroangioesclerosis la segunda causa de ingreso a diálisis 23,5% con un crecimiento del 2,8% respecto al 2004. (datos del registro nacional de diálisis del INCUCAI año 2010).
Con menos frecuencia las etiologías pueden ser, entre otras: infecciosas, obstructivas, inmunológicas, metabólicas, farmacológicas, tóxicas, idiopáticas, neoplásicas ó hereditarias.
¿Por qué la prevención y rastreo de ERC?
Existe evidencia de que el tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular.
¿Porqué los profesionales del primer nivel de atención son cruciales en el manejo de este problema de salud?
Por que los profesionales que se desempeñan en el primer nivel de atención se encuentran en un lugar privilegiado para abordar este problema de salud ya que el control de los factores de riesgo cardiovasculares por medio de medidas como descenso de peso, reducción de la cintura abdominal, cesación tabáquica, actividad física moderada y el logro de metas para problemas como DM, HTA y dislipemia, resultan la maniobra más efectiva para prevenir ó para disminuir la progresión de la enfermedad renal.
Recomendaciones para el rastreo
Es una recomendación C (opinión de expertos) realizar rastreo anual a los pacientes que presentan los siguientes factores de riesgo para enfermedad renal:
- DM ó HTA
- Enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica.
- Tabaquismo
- Consumo crónico actual o pasado de drogas potencialmente neurotóxicas, por ejemplo antiinflamatorios no esteroides, ó exposición a metales pesados
- Patologías obstructivas urológicas como litiasis renal, hipertrofia de próstata ó ginecológicas como cáncer de cérvix, útero.
- Antecedentes familiares de enfermedades renales como poliquistosis renal.
- Antecedentes de enfermedades sistémicas como Lupus (periodicidad a determinar con el especialista) que pueden afectar el riñón
- Antecedentes de enfermedad renal
- Hematuria aislada luego de descartar causa urológica.
Otras condiciones que requerirían rastreo:
- hiperlipidemia, obesidad, síndrome metabólico, VIH o el virus de la hepatitis C, y malignidad.
Métodos de rastreo para enfermedad renal
· Índice urinario proteína/creatinina: se utiliza para medir la proteinuria. Debe solicitarse anualmente proteinuria y creatininuria en una muestra única de orina en todos los pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal que no sean diabéticos (recomendación B)
· Índice urinario albumina/creatinina: en los pacientes que presentan diabetes se debe solicitar albuminuria y creatininuria en una muestra única de orina anualmente para calcular este índice y detectar enfermedad renal (recomendación B)
· Filtrado glomerular: debe solicitarse creatinina sérica en todos los pacientes con factores de riesgo para ERC y estimar su filtrado glomerular con la fórmula de Crockroft-Gault.
Formulas para índice de Filtrado Glomerular estimado
- Existen varias fórmulas para cálculo de Filtrado glomerular pero es improbable que una sola de ellas funcione correctamente en todas las poblaciones.
- Reconocemos la complejidad que implica la atención en el PNA, por ello recomendamos que el profesional utilice la formula más pertinente en relación a su contexto de atención y posibilidades, sin perder de vista que lo ideal sería utilizar más de una de ellas para reducir imprecisiones en el cálculo y que actualmente una de las fórmulas de elección es la denominada MDRD4.
Fórmula de Crockroft-Gault
Ecuación MDRD de 4 elementos (requiere que usted solicite el cálculo a su laboratorio de referencia ó que utilice un calculador especialmente diseñado para el cálculo).
La detección precoz de proteinuria es un objetivo fundamental para diagnosticar la enfermedad renal en forma temprana (recomendación B).
La proteinuria positiva en dos muestras de orina es el marcador más importante y precoz de daño renal y debe buscarse en los pacientes con factores de riesgo para ERC independientemente de su función renal (recomendación B).
Debe considerarse que un paciente tiene daño renal si presenta un índice proteinuria/creatininuria > 300mg/g ó albuminuria/creatininuria >30 mg/g en al menos dos muestras aisladas de orina.
· Debería tratar de evitarse el uso de tiras reactivas en forma aislada para el diagnostico de proteinuria o microalbuminuria si se cuenta con la posibilidad de realizar índices urinarios (recomendación B).
· Dependiendo del factor de riesgo que tenga el paciente podrá requerirse estudios adicionales, por ejemplo ecografía renal en pacientes con antecedentes familiares de poliquistosis renal.
Puntos clave a remarcar
· Todos los individuos (población general mayor de 18 años) deben ser evaluados en su control de salud habitual para detectar factores de riesgo de enfermedad renal, y si se detecta alguno de ellos iniciar rastreo para ERC.
· En todos los pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal se debe rastrear proteinuria en una muestra única de orina (índice proteína/creatinina en no diabéticos y albúmina/creatinina en pacientes con DM) y solicitar creatinina sérica para calcular el filtrado glomerular.
· Sospechar enfermedad renal crónica ante CUALQUIER ALTERACIÓN detectada por los métodos complementarios disponibles para evaluación de función y /ó daño renal (laboratorio de sangre u orina, imágenes ó anatomía patológica) que persista POR MÁS DE TRES MESES.
· Es necesario reforzar la idea de que valores de creatinina en sangre ó un FG normal NO significan necesariamente ausencia de enfermedad del riñón, debido a que la reserva funcional renal es notable, y antes de que se produzca una afectación funcional evidente primariamente tuvo lugar una gran lesión.
· NO DEBEMOS ESPERAR la presencia de síntomas ni signos, ni la elevación de marcadores séricos ó el deterioro del FG para diagnosticar dicho problema de salud, la enfermedad renal comienza mucho antes de que esto suceda lo que hace imprescindible su detección precoz.
· Se recomienda la realización de una ecografía ante el diagnostico inicial de enfermedad renal, si existe deterioro de la función renal, si hay antecedentes de poliquistosis, si existe hematuria macro ó microscópica ó síntomas obstructivos.
· El objetivo terapéutico fundamental en los pacientes con daño renal precoz es disminuir la proteinuria, ya que eso se asocia a disminución de la progresión de la enfermedad renal (recomendación tipo B).
Se recomienda que todo paciente con sospecha de daño renal o con FG < 60 ml/min sea referido al nefrólogo para una consulta inicial.
Bibliografía
· Gregorio T, Brian JG Pereira. Screening for chronic kidney disease. UpToDate : abr18, 2012
· Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010. (acceso 08/10/2012)
· Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
· Sadler A. Insuficiencia renal crónica preterminal. Sección 17, 187. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.
· Robbins Cotran Kumar . El riñón. Capitulo 21 In: Patología Estructural y Funcional. 4° Edición. Madrid:interamericana.McGraw-Hill, 1990.
· Enfermedad renal crónica. Abordaje integral. Incucai. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante – .Ministerio de Salud. Argentina. (acceso 12/10/2012).
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate . Ann Intern Med150(9):604-12. (2009)
· Stevens LA et al. Comparative Performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Equations for Estimating GFR Levels Above 60 mL/min/1.73 m2 . AJKD 56(3):486-495.
