Los rotantes me cuestionaron hoy los estudios de rutina que le solicite a un paciente con hipertensión arterial, investiguemos…
Recordemos los métodos
complementarios que realizábamos siempre y de forma rutinaria a todos los
pacientes con HTA:
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil lipídico
- Ionograma
- Acido úrico
- Creatinina y estimación de Filtrado Glomerular
- Sedimento urinario
- ECG
¿Qué indicaciones tienen el
ecocardiograma, el fondo de ojo y la microalbuminuria en pacientes
con HTA?
Ecocardiografía bidimensional
Su
realización es una recomendación de Clase IIa,
nivel de evidencia A (2):
- la evaluación inicial del paciente con sospecha de cardiopatía hipertensiva (hipertrofia de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, entre otras) constituye una indicación claramente apropiada de la ecocardiografía transtorácica (doppler o bidimensional de acuerdo al caso), aunque es de grado incierto e inapropiado su empleo de rutina en ausencia de tal sospecha
- también está indicado para detectar posible daño de órgano blanco (hipertrofia de ventrículo izquierdo) en pacientes con valores de presión arterial limítrofe, identificando así algunos pacientes que no serían tratados si nos basáramos únicamente en criterios clínicos (3)
- pacientes con bloqueo de rama en el ECG
- existen estudios (PIUMA y APROS), en los cuales un número significativo de pacientes con HTA considerados inicialmente como de riesgo cardiovascular bajo o intermedio fueron reclasificados como de riesgo cardiovascular alto por el hallazgo de daño de órgano blanco (4)
Microalbuminuria
- Se define como microalbuminuria a la excreción urinaria de albúmina de 30 a 300 mg/24 horas o una relación albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g en una muestra aislada de orina.
- La relación albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina es equivalente a los valores que se obtienen en una muestra de 24 horas (5)
- Su presencia es indicador de daño temprano en órgano blanco y un reconocido marcador pronostico de la enfermedad cardiovascular
- La proteinuria debe medirse en todos los pacientes hipertensos por medio del índice urinario proteína/creatinina (para no diabéticos) o albúmina/creatinina (en diabéticos) en una muestra aislada de orina (6)
- Otras sociedades científicas, incluyendo al NICE (del ingles National Institute for health and clinical excellence) también recomiendan actualmente la realización del índice urinario albumina/creatinina (en una muestra aislada de orina) como laboratorio inicial en todos los pacientes con hipertensión arterial debido a su amplia disponibilidad y bajo costo
- Para la SAC (Sociedad Argentina de Cardiología) es una recomendación de Clase IIa, nivel de evidencia B para pacientes hipertensos no diabéticos, y es una recomendación clase I nivel de evidencia A para pacientes con hipertensión arterial y DM
Recordá
que se requieren al menos dos muestras positivas en orina para hacer diagnóstico
de microalbuminuria (nefropatía incipiente); si de las dos muestras solicitadas
solo una es positiva, se requerirá una tercera muestra para realizar el
diagnostico. Es Importante descartar
otras posibles causas de microalbuminuria como por ejemplo enfermedad periodontal,
infección urinaria, hiperglucemia, hipertensión arterial no controlada y
ejercicio (debemos aconsejar a los pacientes que eviten realizar ejercicios
vigorosos las 24 hs
previas a la toma de la muestra para
mejorar su fiabilidad).
Fondo de ojo
- Existe sólida evidencia de que las alteraciones del fondo de ojo se correlacionan con daño cerebrovascular, riesgo de ACV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y morbimortalidad cardiovascular (7-8)
- La retinopatía grado III (hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados duros, exudados algodonosos) y la retinopatía de grado IV (retinopatía grado III y edema de papila y / o el edema macular) son indicativos de severa retinopatía hipertensiva, con un alto valor predictivo para la mortalidad (9). En las retinopatías mas leves el valor predictivo para mortalidad cardiovascular es controversial y menos claro
- El nivel de gravedad de la HTA no se correlaciona en forma lineal con el grado de retinopatía. De tal forma, hipertensos moderados pueden presentar lesiones más graves e hipertensos graves no presentarlas
¿Debemos
realizar un fondo de ojo a todos los pacientes con hipertensión arterial?
Para
la SAC
la recomendación es la siguiente:
- recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B: en pacientes con hipertensión arterial y DBT, y en pacientes con HTA nivel 3 y en emergencia hipertensiva
- recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B: en pacientes con HTA nivel 1 y nivel 2
Se sugiere que todos los pacientes con hipertensión arterial sean evaluados por un medico entrenado o medico oftalmólogo (de acuerdo a las posibilidades del contexto) para poder objetivar de manera específica las posibles alteraciones del fondo de ojo.
Un afectuoso saludo
Programa remediar
Referencias
(1, 2) Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de
2013. Vol
81 suplemento. Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)
(3). Norman M Kaplan, Frank J Domino. Overview of hypertension in adults. UpToDate ene 14, 2014
(4).Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B,Andrén B, Lithell H Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation 2001;103:2346
(5).Redon J. Urinary albumin excretion; lowering the threshold of risk in hypertension. Hypertension 2005;46:19-20.
(6) Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
(7). Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA. Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.Lancet 1989;1:1103-6.
(8). Van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO,Van Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ 2005;331:73.
(9)ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), 2013
(3). Norman M Kaplan, Frank J Domino. Overview of hypertension in adults. UpToDate ene 14, 2014
(4).Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B,Andrén B, Lithell H Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation 2001;103:2346
(5).Redon J. Urinary albumin excretion; lowering the threshold of risk in hypertension. Hypertension 2005;46:19-20.
(6) Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
(7). Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA. Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.Lancet 1989;1:1103-6.
(8). Van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO,Van Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ 2005;331:73.
(9)ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), 2013
Bibliografía
Norman M Kaplan MD, Pamela S Douglas MD,
Clinical implications and treatment of left ventricular hypertrophy in
hypertension.UpToDate Mar 2014
Norman M
Kaplan,
Frank
J Domino. Overview
of
hypertension
in
adults.
UpToDate
ene 14, 2014
George L Bakris,
MD.
Moderately
increased
albuminuria (microalbuminuria)
and
cardiovascular
disease.
This topic last updated:
sep
18, 2013
Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de
Cardiología, Agosto de 2013. Vol 81 suplemento. Sociedad Argentina
de Cardiología (SAC)
ESH/ESC Guidelines
for
the
management
of
arterial hypertension.
The
Task
Force
for
the
management
of
arterial hypertension
of
the
European
Society
of
Hypertension
(ESH)
and
of
the
European
Society
of
Cardiology
(ESC),
2013
Curso
en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio
de Salud de la
Nación. Detección temprana y seguimiento de Factores de
Riesgo Cardiovascular
y Enfermedades Oncológicas
en el PNA. Unidad
dos. Hipertensión Arterial y Dislipemia. 2012.
NICE clinical
guideline
127.Developed
by
the
Newcastle
Guideline
Development
and
Research
Unit
and
updated
by
the
National
Clinical
Guideline
Centre (formerly
the
National
Collaborating
Centre for
Chronic
Conditions)
and
the
British
Hypertension
Society
Sanchis Doménech C, Molina
Díaz
R. españoles. Hipertensión Arterial.Capítulo 18, Volúmen
1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España:
Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria
Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.
