Acuerdos en el rastreo de Cáncer de mama para la población general y asintomática
Introducción
- el cáncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pública
- constituye la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en la mayoría de los países ricos y pobres del mundo
- en Argentina representa la primer causa de muerte por cáncer en mujeres y es el cáncer que mas “carga de enfermedad” aporta, cada año mueren aproximadamente 5400 mujeres y se diagnostican más de 18.000 casos nuevos
Borruel. MA mas IP y col. Estudio Carga de Enfermedad Argentina. 1º ed. Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nación; 2010. Adaptación personal.
Detección temprana para el cáncer de mama
Detección temprana para el cáncer de mama
- la incidencia del cáncer de mama aumenta a partir de los 45-50 años, y la mortalidad por cáncer de mama aumenta unos años después de esa edad
- la evidencia científica muestra que el
grupo entre
- es muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada
- la
pesquisa mediante el uso de la mamografía y el examen físico a cargo de un
profesional han demostrado reducir la
mortalidad por cáncer de mama a través de la reducción del tamaño tumoral
al diagnóstico.
¿Existen potenciales daños de la evaluación? ¿Cuáles?
- además de los riesgos del procedimiento de rastreo en sí mismo, la pesquisa del cáncer de mama puede causar daño cuando ocurren falsos positivos o se produce sobrediagnostico
- nuestras pacientes deben ser informadas acerca de posibles daños y beneficios del rastreo.
Cualquier intervención médica trae aparejados costos y
beneficios. El beneficio potencial de la mamografía es el poder diagnosticar
tempranamente una enfermedad y ofrecer por lo tanto mejores oportunidades de
cura.
Por otro parte, los costos de la mamografía no
sólo son económicos, ya que existe la posibilidad de que la mamografía señale
indicios tumorales que en realidad no existen, que es lo que habitualmente se
llaman resultados “falsos positivos”. Esos “falsos
positivos” pueden generar que los médicos tengan que hacer biopsias o
procedimientos cruentos para confirmar o no la presencia de un tumor. Pero
además, también hay “falsos negativos”, que son situaciones en las que en
realidad hay un tumor pero en la mamografía no se visualiza. Es importante
destacar que aún mamografías realizadas con la mejor de las calidades pueden
presentar falsos negativos y falsos positivos. Es una limitación inherente a
cualquier procedimiento diagnóstico que debe aceptarse. No existe ningún método
diagnóstico que no presente en mayor o menor medida este problema.
Se puede diagnosticar de más o de menos, ése es el
riesgo que se corre con la mamografía, como sucede con cualquier otro método
diagnóstico. Y en las mujeres menores de 50 años esos costos son más altos.
El Sobrediagnóstico
se
refiere a la enfermedad que se descubre mediante rastreo y que no
habría causado morbilidad o mortalidad si no se hubiera detectado.
Múltiples estudios en relación al rastreo de cáncer de mama
sugieren que el sobrediagnóstico es un problema, pero carecemos de una estimación precisa del
número de cánceres detectados por rastreo que causan sobrediagnostico. En una revisión
sistemática de las tendencias de incidencia de cáncer de mama en los programas públicos de rastreo de 5 países occidentales,
los autores estimaron que aproximadamente una de
cada tres cánceres de mama detectados
era debido a un
sobrediagnóstico
- el
sobrediagnóstico conduce a las pacientes a pruebas y tratamientos
innecesarios, y a consecuencias psicológicas
y de otro tipo por haber sido diagnosticadas
y tratadas por cáncer,
sin disminuir la
mortalidad
Los beneficios y los
daños de la detección del cáncer de mama se deben discutir con nuestras pacientes y dejar
constancia de ello en la historia clínica.
Discutir los riesgos y beneficios de la mamografía en mujeres de 40 a 50
años es especialmente importante debido
a que los beneficios absolutos del rastreo
son más pequeños y los riesgos asociados
son mayores que en las mujeres de más edad.
El rastreo de Cáncer de mama incluye:
Anamnesis
Valorar Antecedentes y Principales factores de
riesgo
La estimación individual del riesgo de cáncer de mama es difícil y la mayoría de los casos de cáncer mamario no son atribuíbles a otros factores de riesgo diferentes al sexo femenino y la edad.
Las causas del cáncer de mama son complejas. Se ha sugerido que hasta el 10-15 % de los casos pueden tener una predisposición hereditaria a la enfermedad, debido a mutaciones en los genes, en particular se han identificado dos (BCRA1 y BCRA2) que ademas pueden predisponer a otros tumores, especialmente en mujeres jóvenes
La estimación individual del riesgo de cáncer de mama es difícil y la mayoría de los casos de cáncer mamario no son atribuíbles a otros factores de riesgo diferentes al sexo femenino y la edad.
Las causas del cáncer de mama son complejas. Se ha sugerido que hasta el 10-15 % de los casos pueden tener una predisposición hereditaria a la enfermedad, debido a mutaciones en los genes, en particular se han identificado dos (BCRA1 y BCRA2) que ademas pueden predisponer a otros tumores, especialmente en mujeres jóvenes
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Se han desarrollado modelos de predicción del riesgo de cáncer
de mama y se realizaron esfuerzos para desarrollar
estrategias de rastreo según la categoría de riesgo
de la paciente. Están disponibles en internet herramientas
que relacionan factores de riesgo para la categorización de riesgo de
las pacientes: www.cancer.gov/bcrisktool/, aunque su precisión
para establecer qué paciente desarrollará cáncer es modesta.
Debe recordarse que
la mayoría de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no
refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayoría son casos
esporádicos.
Exploración física:
Debe
ser sistematizada, comenzando con la paciente sentada, después en
decúbito dorsal y luego recostada a 45° hacia ambos lados (esta última es una
posición óptima en mujeres con obesidad o de mamas muy grandes). Deberá
incluir:
- Inspección y palpación.
En el ámbito de la atención primaria,
la exploración física es necesaria en la consulta de la paciente tenga o no síntomas mamarios, porque
conjuntamente con la anamnesis ayuda a establecer un perfil de riesgo ante el
cáncer de mama.
- Mujer de 40-70 años: anual
Rastreo con mamografía:
- la mamografía es considerada como el primer y único test de elección para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres de la población general y asintomáticas
- la ecografía NO es una práctica de tamizaje en mujeres de la población general por lo que no se recomienda su realización sistemática
- la ecografía NO debe emplearse para compensar una mamografía de mala calidad.
Revisemos las Recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo y asociaciones médicas de todo el mundo:
- * la evidencia científica muestra que el grupo en el que la mamografía brinda más réditos es el de mujeres de 50 a 70 años. Estudios hechos cada dos años parecieran ser tan efectivos como los realizados con más frecuencia, además de tener menos tasas de sobrediagnóstico y efectos adversos. Esto no quiere decir que mujeres fuera de ese rango etario no deban hacerse mamografías. No se recomienda el rastreo atreves del examen clínico ni del autoexamen mamario
- # la mujer debe ser informada acerca de los riesgos y beneficios de la mamografía, la decisión debe ser individualizada y compartida, basada en el riesgo individual y las preferencias del paciente
- ## si se realiza, el rastreo debe ser parte de un programa organizado, con una frecuencia de cada 12 a 18 meses e incluir información sobre riesgos y beneficios
- ###
discutir con el paciente e individualizar la decisión después de los 75 años
- ** ( del ingles United state preventive Services Task Force)
Es
muy importante tener en cuenta que tanto en las mujeres de entre 40 y 50 años
como en las mayores de 70 la decisión de hacer o no una mamografía debe ser
personalizada. La mujer debe hablarlo con su
con su médico/a, y valorar los pros y los contras de hacer el estudio
mamográfico
Las
pacientes de mayor riesgo al general deben realizar un seguimiento conjunto con
especialista para acordar una estrategia óptima de rastreo (método complementario
a utilizar, edad de inicio del rastreo, frecuencia etc.) acorde
al riesgo individual de la paciente.
Bibliografía
- Suzanne W Fletcher, MD. Screening for breast cancer. UptoDate. Oct 03, 2012.
- Bailon Muñoz E, Arribas Mir L, Landa Goñi J, y colaboradores. Problemas de la mama y de los órganos pélvicos femeninos. Capitulo 33, Vol 2 en: Casado Vicente v, Calero Muñoz S, Cordón Granados F, y colaboradores. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España. Editorial Panamericana. 2012.
- Tercer Curso en terapéutica racional en atención primaria de la salud. Ministerio de Salud. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas.
