Don Miguel de 68 años, vuelve a la consulta ya que usted le solicitó que realice un automonitoreo domiciliario de presión arterial, el paciente compró un aparato automático y trae los resultados.
En la lista de problemas crónicos de la historia clínica Consta:
- obesidad grado 1
- hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)
En la última evolución figura un registro de tensión arterial (TA) de 150-90 mmhg y hoy presenta una TA de 130-80 mmhg sin cambios en el peso. El promedio de las tomas que nos trae de su casa es de 135-80 (14 registros durante una semana).
- ¿Don Miguel es hipertenso?
- Según la evidencia ¿qué tiene más valor, la medición de TA en el consultorio ó el automonitoreo domiciliario?
- ¿cómo continuaría el manejo del problema de Miguel?
Aportes teóricos para que pensemos el caso de Miguel
La evaluación inicial de un paciente hipertenso debe incluir:
- la confirmación del diagnostico de hipertensión arterial
- detectar causas secundarias de hipertensión
- evaluar el riesgo cardiovascular globlal del paciente
- detectar daño de órgano blanco
- detectar condiciones clínicas asociadas
Para confirmar el diagnostico de hipertensión arterial (HTA)
La medición de la TA es un parámetro intrínsecamente variable, los ciclos sueño-vigilia y reposo-actividad son las dos fuentes mas importantes de variabilidad de la TA. El aumento en la variabilidad (como ocurre en los diabéticos, ancianos y la misma HTA) complica el diagnostico y el tratamiento y aumenta el riesgo cardiovascular independientemente del valor promedio de tensión arterial. Los errores de medición constituyen una fuente artificial de variabilidad.
Para un toma correcta de TA en el consultorio recorda que:
- el paciente debe permanecer sentado al menos 5 minutos en una habitación tranquila, con el brazo apoyado a la altura cardíaca
- tomar la TA en ambos brazos la primera vez (2 mediciones separadas de 2 min.) y las sucesivas visitas utilizar para el registro el brazo que dio valores superiores.
Las mediciones de tensión arterial (TA) en el consultorio siempre deben estar acompañadas de la toma de frecuencia cardiaca basal, ya que la frecuencia cardiaca de reposo es un predictor independiente de morbilidad cardiovascular y eventos fatales en varias condiciones, incluyendo la hipertensión arterial.
En pacientes de edad, diabéticos y otras condiciones que predispongan a hipotensión ortostática (disminución en 20 mmhg de la tensión sistólica y 10 mmhg en la diastólica) es recomendable la toma de TA luego de 1 a 3 minutos de que el paciente se pone de pie, ya que se relaciona con mayor mortalidad y eventos cardiovasculares (1/2)
En la mayoría de los casos las mediciones de TA efectuadas en el consultorio no son suficientes para detectar o confirmar la presencia de HTA o para evaluar la respuesta al tratamiento; por tal motivo el automonitoreo domiciliario de la TA y la monitorización ambulatoria de TA (MAPA) cobran relevancia.
Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial de 24 hs (MAPA)
- los registros se obtienen por medio de un dispositivo de medición portátil de TA que se le coloca al paciente por un período de 24 hs
- se obtendrán promedios de TA diurnos, nocturnos y de 24 hs
- varios estudios han demostrado una correlación mas cercana del MAPA con el daño de órgano blanco, que con la medición de la TA en el consultorio (3/4)
- el promedio de TA de 24 hs tiene una relación mayor con morbilidad y eventos fatales que la TA tomada en el consultorio (5/6)
Automonitoreo domiciliario de la TA
- puede ser realizado por el paciente, un agente de salud o un familiar entrenado
- los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias son los automáticos con manguito braquial
- los dispositivos de muñeca no están recomendados actualmente, su uso puede estar justificado en pacientes obesos con una circunferencia de brazo muy grande
- realizar la toma durante 7 días seguidos, tanto en la mañana como en la noche y anotarlas en un cuaderno
- presenta las ventajas de ser una medición libre del fenómeno del guardapolvo blanco y mejorar la adherencia a tratamiento
- metaanálisis recientes de algunos estudios prospectivos muestran que la predicción de morbilidad y mortalidad resulta significativamente mejor con el automonitoreo domiciliario de TA que con las mediciones en el consultorio (7/8)
Los estudios en los cuales se efectuó tanto el MAPA como el automonitoreo demostraron buena correlación de ambos con el daño de órgano blanco (3/4)
Para la evaluación inicial del paciente en el primer nivel de atención (PNA) el automonitoreo domiciliario de TA parece ser lo mas indicado.
Ambas formas de medición resultan un complemento importante de los registros en el consultorio para el manejo de la HTA
Definiciones de Hipertensión de acuerdo a la estrategia de medición utilizada
Indicaciones clínicas para MAPA o automonitoreo domiciliario de TA
1. sospecha de hipertensión oculta
- presión arterial normal en el consultorio en pacientes con daño de órgano blanco o con riesgo cardiovascular elevado
- presión normal alta en el consultorio
2. sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco
- hipertensión grado 1 en el consultorio
- hipertensión en el consultorio en individuos sin daño de órgano blanco y bajo riesgo cardiovascular
4. mejorar la adherencia al tratamiento
5. evaluar respuesta terapéutica
6. hipotensión inducida por drogas, postprandial, postural o autonómica
Indicaciones específicas de MAPA
- sospecha de hipertensión nocturna ó ausencia de su descenso (dipping) como en pacientes con apneas del sueño, disfunción autonómica, diabéticos con neuropatía, insuficientes renales crónicos y obesos
- progresión o falta de regresión del daño de órgano blanco
- marcada discordancia entre el automonitoreo domiciliario y las tomas en el consultorio
- HTA resistente
- episodios de hipotensión y HTA episódica
- disfunción autonómica
Próximamente continuaremos con el caso de Don Miguel.
¿Te son de utilidad las revisiones que te enviamos? Enviános tus comentarios, nos serán de gran ayuda. Afectuosos saludos.
Revisor
Dra Alejandra Alcuaz
Médica de Familia
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles
Ministerio de Salud de la Nación
Referencias
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2. Fagard RH. De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dippyng in elderly.
3. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood presure monitoring vs. selfmeasurement of blood presure at home; correlation with target organ damage. J hypertyens 2008;26:1919-1927
4. Blizio tis IA Destounis A, Stergiou gS. Home vs ambulatory and office blood presure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289-1299
5. Staessen JA, Thijs L, Fagard R and colls. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-546
6. Sega R, Faccheti R, Bombelli M, Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: folow up results from the pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005;111:1290-1299
7. Stergiou GS, Siontis KC, loannidis Jp. Home blood presure as a cardiovascular outcome predictor: it is time to take this method seriosly. Hypertension 2010;55:1301-1303.
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Bibliografía
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
Primer Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el PNA. Unidad dos. Hipertensión Arterial y Dislipemia. 2011.
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial " Dr. Eduardo Braun Menendez". Rev Argent cardiol Vol 75 Suplemento 3 Noviembre- Diciembre 2007
