Don Javier me consulta considerando seriamente dejar de fumar ..."creo no poder ayudarlo"...

En esta ocasión retomaremos el problema del Tabaquismo  partiendo de un caso hipotético en el cual un paciente nos consulta ya decidido a dejar de fumar.

Permitámonos  algunas preguntas al respecto:

• ¿será útil proponerle al paciente visitas de seguimiento mientras intenta dejar de fumar? , ¿han demostrado resultados?
• ¿influye la duración del contacto con el paciente en las visitas?
• ¿confiamos en el éxito que podría tener Don Javier?
• ¿confiamos en que nosotr@s podemos ayudarlo?

Te aconsejamos que releas nuestra actualización sobre Entrevista Motivacional    ("podemos motivar a nuestros pacientes para el cambio") enviada en Febrero del corriente año, pueden acceder a ella a través  de nuestro blog:

• http://remediarredes.blogspot.com

Repasemos brevemente las intervenciones a realizar en las diferentes etapas de motivación para el cambio,  ¿en qué etapa ubicarías a Don Javier?

• precontemplativa:  se recomienda a todo el equipo de salud (en especial a médic@s y enfermer@s)  brindar consejo firme y personalizado  para dejar de fumar, un consejo de varios minutos demostró incrementar las tasas de cesación y es una medida que implementada masivamente genera  alto impacto sanitario 

• contemplativa:  estimular la motivación (entrevista motivacional) e intentar que el fumador fije una fecha de abandono

• preparación ó determinación:  facilitarle técnicas para dejar de fumar en forma efectiva (consejería práctica)

• acción y mantenimiento: consejería práctica, eventual ayuda farmacológica y alentarlo para evitar recaídas.

Estrategias de tratamiento para pacientes que están decididos a dejar de fumar (etapa de determinación/preparación)

¿Tiene importancia el asesoramiento clínico en esta etapa del cambio?

Los metaanálisis de estudios randomizados han encontrado una relación dosis-respuesta entre la intensidad del asesoramiento clínico durante el seguimiento y la efectividad en el intento de abandono del hábito

• entrevistas con un tiempo de duración mayor  a 10 minutos duplican la tasa de abstinencia en comparación con aquellos pacientes sin dicho seguimiento

• se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento,  pueden tener una frecuencia semanal, iniciándose previamente a la fecha de abandono  y continuándose durante uno o dos meses (mas de 4 visitas y la suma total de 90 o más minutos de contacto aumentan la tasa de cesación)

•  el apoyo durante el seguimiento  puede realizarse personal o telefónicamente, y debe quedar acordado  previo a la fecha de abandono

• se recomienda el uso de líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya que su utilización aumenta la tasa de cesación y son de amplio acceso

En un paciente que se encuentra motivado para dejar de fumar y dentro de su valoración integral de su salud no olvides indagar sobre:

• grado de dependencia  utilizando preguntas como: ¿cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Cuánto tiempo tarda en prender el primer cigarrillo luego de despertarse? ¿cuál es el cigarrillo que más necesita? Los pacientes que fuman más de 20 cigarrillos por día y/o fuman dentro de los primeros 30 minutos luego de despertarse ó el cigarrillo que más necesitan es el primero de la mañana,  son los más adictos a la nicotina y por  tanto requerirán intervenciones más enérgicas

• comorbilidad psiquiátrica:  a los pacientes con estos padecimientos les resulta más dificultoso abandonar el hábito y son datos relevantes a tener en cuenta al momento de la elección del tratamiento farmacológico

• comorbilidad orgánica: debe evaluarse también  en función de la medicación a administrar para el tratamiento del  tabaquismo

Volviendo  entonces a Don Javier que se encuentra en la etapa de preparación para el cambio,  debe elaborar en primer término un plan de acción y  fijar una fecha para dejar de fumar, idealmente dentro de los próximos 15 días.

Debemos alentarlo a realizar los siguientes preparativos previos al intento:

• informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre el plan de dejar de fumar y pedir explícitamente apoyo
• revisar sus intentos previos para dejar de fumar: ¿qué funcionó? ¿qué no funcionó? ¿qué contribuyó en la recaída?
• conocer los síntomas de abstinencia a nicotina y las "situaciones de peligro" que lo llevan a fumar.

Han sido identificados tres elementos para el éxito en el abandono del hábito tabáquico

Las creencias y preferencias del paciente son los factores más importantes a tener 
en cuenta para la selección o combinación de dichos elementos

  Durante las visitas que realice Javier... ¿qué puedo hacer?:

 1)  Brindar contención y estímulo, enfatizar sobre:

• la existencia de tratamientos efectivos
• en pacientes con intentos previos explicar que la mayoría deja de fumar luego de varios intentos y que cada uno de ellos deja un aprendizaje para el abandono definitivo
• permitirle expresarse, compartir miedos, sentimientos y  preocupaciones respecto a este intento
• brindar información acerca de la naturaleza adictiva del cigarrillo, síntomas de abstinencia y dejar en claro que  una sola pitada aumenta la posibilidad de recaída
• dar un espacio para la discusión de problemas que pueden haber surgido durante la abstinencia (falta de apoyo familiar, síntomas de abstinencia, humor depresivo), brinde recomendaciones para hacer frente a dichas cuestiones
• felicitar al paciente y animarlo a mantenerse en abstinencia total

Debemos adecuar las intervenciones a las necesidades de nuestros pacientes, para algunos de ellos las intervenciones breves serán suficientes, otros (en relación a las recaídas que hayan tenido en su proceso de aprendizaje para abandonar el hábito) necesitarán que profundicemos el asesoramiento o incluso que el  manejo del problema sea realizado de forma interdisciplinaria (no olvidemos la naturaleza crónica de la adicción al tabaco).

2) Ayudarlo a adquirir habilidades en resolución de problemas y técnicas de afrontamiento (enfoque cognitivo conductual)

¿A qué nos referimos cuando hablamos de enfoque cognitivo conductual?

Sintéticamente podemos decir que dicho enfoque incluye intervenciones educativas, de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, de manejo del estrés y ejercicios de relajación, entre otras.

Las personas para quienes este tipo de enfoque funciona mejor son generalmente las muy motivadas, y que valoran un enfoque de resolución de problemas, ya que requiere que el paciente adquiera habilidades de la autoobservación

• el fumador en proceso de abandono del hábito debe ser alentado a identificar las situaciones,  actividades ó emociones  que pueden aumentar el riesgo de fumar o las recaídas 

• Una vez detectadas las "situaciones de peligro", el paciente debe desarrollar habilidades para poder adelantarse y afrontar  dichas situaciones sin fumar.

 Informarle y sugerirle:

Las estrategias de aprendizaje (cognitivas y conductuales) pueden también ayudar a reducir los estados de ánimo negativos y pueden incluir cambios del estilo de vida para reducir el estrés (por ejemplo un programa de actividad física regular y aprendizaje de técnicas de relajación).

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la combinación es más efectiva que cada una de ellas por separado. La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40 % las probabilidades de cesación.

Podemos además brindarle ayuda  a través de:

• líneas telefónicas gratuitas (Ministerio de Salud de la Nación 08009993040 de Lunes a Viernes de 9 a 21 hs, Sábados  y Domingos de  9 a 18 Hs. 

•  suplementar la información discutida en las visitas con material  de autoayuda existente en diferentes sitios web: www.msal.gov.ar/tabaco,  www.cancer.gov/cancertopics/tobacco (Instituto Nacional del Cáncer de los Estados unidos con material en Español)

Puntos clave

• dejar de fumar es la intervención preventiva en adultos con mayor potencial de prolongar la vida aún en personas mayores de 65 años
• si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco es el abandono definitivo, dejar de fumar es un proceso de aprendizaje
• las intervenciones individuales, grupales ó telefónicas aumentan la tasa de cesación en relación a la no intervención
• la duración del contacto con nuestros pacientes fumadores influye en los resultados, las intervenciones de más de 10 minutos tienen más impacto

Nos volveremos a encontrar para desarrollar la terapia  farmacológica que ofreceremos al paciente. Esperamos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicación@remediar.gob.ar, éstos nos serán de mucha utilidad para mejorar las próximas actualizaciones.

Revisión: 
Dirección de Promoción y Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

Bibliografía:

• Joyce A. Sockey, MD. Smoking cessation counseling strategies in primary care. UpToDate 5 de Enero de 2013.
• Jay Lebow, PhD. Overview of psychotherapies. UpToDate 22 fe Febrero 2013.  
• Ministerio de Salud de la Nación. Guía de práctica clínica Nacional de Tratamiento de la adicción al tabaco 2011.www.msal.gov.ar/ent
• María Noble. Tratamiento de la adicción al tabaco. Tomo 1.  En  Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols.  Atención Primaria en Medicina Interna.  Argentina: Editorial Alsina, 2011.
• Primer Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Riesgo Cardiovascular Global. Unidad Uno. Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enfermedad Cardiovascular.