"Uno de los principales patógenos emergentes
de la última década":
El Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC)Introducción e impacto clínico del problema
El Staphylococcus aureus es hoy en día el agente etiológico más frecuente en infecciones de la piel y los tejidos blandos. Las modificaciones en cuanto a su perfil de sensibilidad que fueron apareciendo con el correr de los años han obligado a replantear y rediseñar las estrategias terapéuticas.
Durante casi 30 años el SAMR (staphylococcus aureus meticilino resistente) estuvo confinado al ámbito nosocomial y su aparición en la comunidad se limitaba a grupos específicos como adictos intravenosos. Sin embargo, desde la década del 90 comenzaron a detectarse infecciones provenientes de la comunidad causadas por SAMR. La prevalencia de este patógeno tiene una amplia variación geográfica a nivel mundial y el conocimiento de su prevalencia local es de fundamental importancia para adoptar decisiones terapéuticas criteriosas.
Los casos iniciales de infecciones de piel por SAMR de la comunidad (SAMR AC) ocurrían en grupos cerrados, con contacto cercano y utilización de elementos de higiene en común (por ej. toallas). Entre estos grupos cabe mencionar deportistas, usuarios de drogas endovenosas, convictos, familias y pacientes con forunculosis recidivante
Los casos iniciales de infecciones de piel por SAMR de la comunidad (SAMR AC) ocurrían en grupos cerrados, con contacto cercano y utilización de elementos de higiene en común (por ej. toallas). Entre estos grupos cabe mencionar deportistas, usuarios de drogas endovenosas, convictos, familias y pacientes con forunculosis recidivante
- sin embargo el SAMR de la comunidad (SAMR AC) no quedó limitado a grupos cerrados y tomó proporciones epidémicas en varios países del mundo.
En nuestro país la prevalencia exacta de SAMR AC es desconocida. Sin embargo día a día se dan a conocer reportes al respecto y en hospitales de referencia de niños se detectó un claro aumento en su prevalencia, alcanzando en algunos casos el 62% de los aislamientos. Un estudio reciente realizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y presentado en 2011 mostró que el 70 % de 209 infecciones de piel y partes blandas fueron causadas por SAMR AC.
En cuanto a los centros de atención de adultos, hay menor número de reportes probablemente debido a que no es frecuente la toma de muestras en estas infecciones, y a que, las mismas en muchos casos se resuelven sólo con drenaje quirúrgico. De todos modos, para optimizar la elección de antibióticos resulta necesario conocer la incidencia real en estos grupos de población
- el SAMR AC se ha convertido así en uno de los principales patógenos emergentes de la última década.
Clínica
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del SAMR AC son las infecciones de piel y estructuras relacionadas. Estas infecciones pueden variar desde las más sencillas como foliculitis, impétigo, forúnculos y abscesos hasta infecciones severas necrotizantes profundas, piomiositis o tromboflebitis de las extremidades.
Sin embargo, el cuadro clínico que ha sido comunicado con mayor frecuencia y que llamó la atención desde sus primeras descripciones consiste en la aparición en pacientes por lo general jóvenes, sin patología subyacente -, de pequeñas lesiones máculopapapulares localizadas que simulan o son confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales el cuadro clínico progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis. En algunos casos pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado general.
La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC presenta:
Sin embargo, el cuadro clínico que ha sido comunicado con mayor frecuencia y que llamó la atención desde sus primeras descripciones consiste en la aparición en pacientes por lo general jóvenes, sin patología subyacente -, de pequeñas lesiones máculopapapulares localizadas que simulan o son confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales el cuadro clínico progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis. En algunos casos pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado general.
La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC presenta:
- abscesos (50-75 %)
- celulitis (25-50 %)
Los signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis) son variables y a menudo están ausentes en pacientes con abscesos.
Diagnóstico clínico y microbiológico
Ante un paciente con una infección aguda en piel y/o tejidos blandos, independientemente de cuál sea su gravedad, el concepto de la posible participación de SAMR AC debe estar presente en la evaluación inicial.
Existen ciertas características clínicas y epidemiológicas que deben aumentar la sospecha. Por ejemplo, tienen mayores posibilidades de tener una infección por SAMR AC tanto niños como adultos que se presentan con uno o más forúnculos de evolución muy aguda, muchas veces con tendencia a la necrosis, con o sin celulitis o abscesos, originados generalmente en lesiones muy pequeñas, muchas veces interpretadas como picaduras de insectos, con o sin compromiso sistémico
Sin embargo, resulta fundamental tener bien presente al momento de la consulta que hoy por hoy – con el alarmante aumento de este patógeno y su prevalencia - cualquier infección de piel y partes blandas puede estar causada por SAMR AC, independientemente de las características de las mismas arriba señaladas.
Se recomienda realizar cultivo de material de abscesos y otras infecciones purulentas de piel y partes blandas, sobre todo en:
- los casos que se decide tratamiento antibiótico
- pacientes con infección local severa ó con signos de enfermedad sistémica
- pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial ó en el caso de preocupación por un grupo en especial o brote.
Esta actualización ha sido revisada por:
Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.
Bibliografía consultada:
Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugia cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010
IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. 2011.
