Estimados colegas, en esta oportunidad tenemos el gusto de encontrarnos con dos objetivos principales:
- retomar el caso clínico de "Don Javier" y describir su electrocardiograma
- profundizar nuestros conocimientos en relación a síndromes coronarios agudos a partir de un nuevo caso
Recordando el caso clínico de Don Javier:
En la camilla se encuentra Don Javier (¿lo recuerdan...?, estaba pensando en dejar de fumar...), tiene 60 años, presenta antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo severo y obesidad, realiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h.
Se encuentra muy asustado y sudoroso, refiriendo dolor retroesternal tipo escozor de dos horas de evolución aproximadamente.
En el examen físico presenta: TA de 150-90 mmhg, FC 100 por min. regular sin signos de insuficiencia cardíaca ni soplo.
Mabel, nuestra querida enfermera, ya había realizado el ECG:
ECG:
Informe:
ritmo sinusal (94 latidos), se observa amputacion de las ondas R y marcado supradesnivel del ST (flechas) anterior extenso (V1 a V6) y lateral alto (DI y AVL), con imagen en espejo (asteriscos) en cara inferior (DII, DIII, AVF). Este trazado es característico de infarto en etapa hiperaguda.
Conclusión:
Don Javier cursa un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del ST, es un infarto agudo de miocardio (IAM) transmural y en curso, requiriendo terapia de reperfusión inmediata.
Pensemos juntos un nuevo caso clínico:
Mientras usted se despide de Don Javier en la ambulancia, se acercan dos residentes de Medicina General que comenzaron a rotar por el Centro de salud (Natalia y Jorge), quienes le solicitan ayuda para evaluar un paciente:
Rosa de 65 años de edad sin antecedentes de importancia, nos consulta por una sensación rara en el centro del pecho, como pesadez o ardor, refiere que la tiene desde hace un par de meses aproximadamente y que le aparece al caminar unas cuadras, dura unos 10 ó 15 minutos y cede al detenerse, aunque el último episodio le ocurrió mientras planchaba la ropa y duró un poco más que los anteriores. La molestia no se acompaña de otros síntomas ni signos.
Al examen físico:
Peso: 60 kg. Talla: 1,70
Signos Vitales: TA: 140-90 FC: 90 regular. FR: 16 Temp. 36,5
Signos Vitales: TA: 140-90 FC: 90 regular. FR: 16 Temp. 36,5
Sin otros datos positivos.
El electrocardiógrafo del centro de salud no tiene papel.
¿Qué le puede estar ocurriendo a Rosa? ¿que conducta tomarías?
El electrocardiógrafo del centro de salud no tiene papel.
¿Qué le puede estar ocurriendo a Rosa? ¿que conducta tomarías?
Algunos aportes teóricos para ir pensando el caso de Rosa
El concepto de Síndromes Coronarios Agudos abarca una serie de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Comprende el infarto de miocardio (elevación o depresión del ST, con o sin onda Q) y a la angina inestable
Nos concentraremos en esta oportunidad en los Síndromes coronarios agudos (SCA) sin supradesnivel del ST
- angina Inestable: obstrucción crítica pero no completa al flujo coronario. Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia. Las enzimas cardíacas no se elevan
- IAM sin elevación del ST: obstrucción completa al flujo coronario, la isquemia tiene severidad suficiente como para producir daño miocárdico y elevación de biomarcadores
Al momento de su presentación ambas situaciones pueden ser indistinguibles, con una clínica similar.
El ECG puede ser normal, presentar depresión del ST o cambios en la onda T, si se presentan alteraciones serán transitorias en la angina inestable y persistentes en el IAM.
El manejo inicial es el mismo en ambas situaciones clínicas.
¿Qué define la estabilidad o la inestabilidad en la angina de pecho?
La angina de pecho se presenta como consecuencia de un desequilibrio entre la demanda y oferta de oxigeno al miocardio, causado generalmente por la aterosclerosis de las arterias coronarias.
La placa de ateroma (que lleva años en su formación y por tanto permite la formación de circulación colateral) produce una obstrucción fija y estable al flujo coronario, cuando la demanda de oxigeno en el miocardio aumenta (por ej. esfuerzo) la oferta al mismo resulta insuficiente, generándose así dolor de pecho/angor.
La obstrucción fija y estable al flujo sanguíneo en las arterias coronarias le confieren características especiales a los episodios de dolor:
- comienzo con el esfuerzo
- intensidad y precipitantes similares a lo largo del tiempo (obstrucción fija y estable)
- duración limitada (de 2 a 20 minutos)
- alivio con reposo o nitroglicerina
¿Qué es lo que genera la Inestabilidad en la Angina de Pecho?
La erosión o ruptura de una placa de ateroma (accidente de placa) genera una cascada de eventos (formación de trombos, embolización distal etc.) que produce reducción repentina y crítica del flujo coronario, la obstrucción se convierte en inestable y por consiguiente se pierden las características clínicas que citamos anteriormente
El paciente que cursa un cuadro de angor inestable puede presentarse principalmente con:
- dolor no relacionado con esfuerzos
- aumento en la intensidad o cambio en las causas precipitantes del dolor
- la duración del episodio puede superar los 20 minutos
- sin alivio con reposo o nitroglicerina
- angina de reposo
- angina de reciente comienzo
- angina progresiva. Angina diagnosticada previamente que aumentó en frecuencia y/o duración y/o intensidad y/o a disminuido su umbral (ha aumentado a un grado superior de la CCS)#
- angina post IAM
# Grados de angina de pecho. Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)
La mayoría de los pacientes que mueren por angor inestable o por IAM sin elevación del ST lo hacen por muerte súbita, IAM o reinfarto.
Proximamente continuaremos con el caso de Rosa, enviános tus comentarios, nos son de gran utilidad.
Un afectuoso Saludo.
Revisor
Dra. Graciela Gimeno
Medica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)
Bibliografía
ESC guidelines for the management of the acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: e148-e304.
Síndromes coronarios agudos sin elevación inicial persistente del ST. SAC. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2005 Vol 73 Suplemento 3 : 1-62.
