TOMA DE DECISIONES INFORMADAS EN CÁNCER DE PRÓSTATA.

Los servicios preventivos y expertos de todo el mundo plantean  la necesidad de involucrar a los hombres en la decisión de realizar ó no la pesquisa de cáncer próstata.

Resulta un desafío para el equipo de salud el proporcionar información completa, coherente y equilibrada en relación al rastreo de cáncer de próstata durante las visitas clínicas.

Debemos convertirnos  en profesionales de la salud de confianza para ayudar a los hombres y sus familias a tomar decisiones informadas, teniendo en cuenta los valores y preferencias de nuestros pacientes.

La mayoría de los estudios  han demostrado que los hombres que recibieron información sobre el rastreo  manifiestan menos interés en someterse a la prueba de Antígeno Prostático Específico (APE) (PSA de sus siglas en inglés), o a recibir un tratamiento agresivo del cáncer de próstata.

Algunos puntos de discusión para considerar cuando se aconseja a los pacientes acerca de la detección del cáncer de próstata:

• el cáncer de próstata  es uno de los cánceres de mayor incidencia y mortalidad en nuestro país

• los expertos están de acuerdo en que todo hombre necesita información equilibrada sobre las ventajas y desventajas de las pruebas de detección del cáncer de próstata para ayudarle a tomar una decisión bien fundada

• el uso de PSA para rastreo de cáncer de próstata está siendo cada vez más cuestionado pero todavía hay expertos que recomiendan su uso

• la mayoría de los hombres que tienen cáncer de próstata morirán por otras causas, muchas de ellos nunca experimentaran problemas de salud relacionados con su cáncer

• la detección del cáncer de próstata se asocia con un riesgo sustancial de ser diagnosticado con cáncer de próstata, muchos cánceres detectados mediante el rastreo se consideran "sobrediagnosticados", lo que significa, que nunca habrían causado problemas durante la vida de un hombre

• las pruebas que se utilizan para la detección precoz pueden tener falsos positivos ó falsos negativos.

• sigue habiendo preocupaciones importantes acerca de si los beneficios de la detección superan los daños potenciales a la calidad de vida, incluidos los riesgos sustanciales para sobrediagnóstico y complicaciones del tratamiento

• los estudios científicos realizados hasta ahora para evaluar beneficios del rastreo tienen críticas en relación a su diseño y presentación de informes

• hay un riesgo sustancial en la morbilidad asociado  al tratamiento del cáncer  de próstata a  cambio de una pequeña reducción en la mortalidad. (escasos potenciales beneficios y  muchos daños posibles)

• la cirugía y la radioterapia son los tratamientos más comúnmente ofrecidos en un intento de curar el cáncer de próstata, sin embargo, pueden conducir a problemas urinarios, intestinales y de la función sexual 

• los expertos que están a favor del rastreo recomiendan que a todos los hombres con expectativas de vida de 10 años o más se les ofrezca una prueba de PSA y un examen rectal digital anualmente a partir de los 50 años. También recomiendan que a los afroamericanos y a los hombres que tienen un familiar directo (padre, hermano o hijo) que padeció o padece cáncer de próstata se les ofrezcan estas pruebas a menor edad. 

El contenido de la información en relación al rastreo que se le brinda a los hombres debe ser documentado en la Historia Clínica, especialmente cuando el paciente decide no realizar el examen.

Existen numerosos materiales de lectura preparados para informar a pacientes, se puede acceder a uno de ellos mediante el siguiente link:

www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prostate_cancer_spanish.pdf

Repasemos los Factores de Riesgo (FR) para cáncer de próstata:

• Edad: la posibilidad de presentar cáncer de próstata aumenta significativamente después de los 50 años 

• Historia familiar: tener un hermano o padre con cáncer de próstata duplica el riesgo (el riesgo es mayor en el caso de hermanos). El riesgo aumenta a mayor cantidad de parientes afectados, sobre todo a edades tempranas 

• Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de cáncer de próstata es mayor en afroamericanos en comparación con otros grupos étnicos. El cáncer de próstata se produce a edades más tempranas en estos individuos y se asocia con un curso clínico más agresivo.

¿Cuáles son las opiniones y/o recomendaciones de las diferentes Asociaciones Científicas? 

Puntos clave:

• Es particularmente importante que los pacientes tomen decisiones informadas en relación a someterse a pruebas de rastreo

• hay acuerdo en abandonar el rastreo poblacional ó colectivo con PSA para pasar a evaluar individualmente cada caso y de acuerdo a la singularidad que éste presente y habiendo informado claramente al paciente realizar  una toma de decisión compartida.

Este material fue revisado por el Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.

Bibliografía. 

• Richard M Hoffman, Screening for prostate cáncer, UpToDate ago 22, 2012

• Juan Ignacio Monzó Gardiner. Fernando Secin.  Evidencias del screening de cáncer de próstata con PSA.Revista Argentina de Urología  Vol. 77 (3) 2012 (152-156).

• Toma de decisiones informadas. CDC (del Ingles Centers for disease control and Prevention). 
  22 de Mayo 2012. www.cdc.gov/cancer/prostate/informed_decision.

• Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of Urology 2010.

• Tercer Curso traps. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención (PNA). Unidad 4. Prevención y rastreo de enfermedades oncológicas

PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER COLORRECTAL (CCR).

El Instituto Nacional del Cáncer (INC) ha iniciado la implementación del primer Programa para la Prevención y Detección Temprana del CCR con el objetivo de disminuir la incidencia del cáncer colorrectal y su tasa de mortalidad en la Argentina. Como paso inicial el programa ha elaborado el Diagnóstico de situación del cáncer colorrectal (CCR) en Argentina, entre junio y diciembre de 2011, con el objetivo de conocer en profundidad la situación actual de la organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control de la enfermedad[i].

El programa se organiza en dos etapas, la primera comprende la detección de las personas con mayor riesgo, donde se desarrollan tareas de prevención y detección temprana con los recursos existentes así como el fortalecimiento del circuito de derivación para consulta, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas. También incluye la elaboración de los protocolos y guías para unificar criterios para el seguimiento de las personas afectadas.

En la segunda etapa del programa, el objetivo es ampliar la pesquisa a partir de una estrategia de sensibilización y prevención destinada a la población general. El método de detección propuesto es el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal. Estos nuevos reactivos son más sensibles y reaccionan sólo con la hemoglobina humana y no detectan hemoglobina de origen animal, por lo cual no requieren una dieta previa, lo que incrementa considerablemente su aceptación. La realización de estos test en forma anual o bienal ha demostrado ser un método efectivo para reducir la mortalidad por CCR. Las personas con test positivo (detección de sangre oculta en la materia fecal) deben realizarse una colonoscopia, que posibilite la visualización directa de toda la mucosa del colon para la detección de la causa de sangrado -entre las cuales se encuentran los adenomas o CCR en etapas tempranas- además de la posibilidad de tomar biopsias y resecar lesiones durante el mismo procedimiento. 

La detección temprana, el diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado y oportuno, son las herramientas necesarias para la prevención y el control del cáncer colorrectal.

El programa propone el trabajo multidisciplinario de los equipos en cada jurisdicción, y requerirá de la articulación y el compromiso de todos los sectores involucrados, así como la conformación de equipos de trabajo participativos y un adecuado apoyo político para la implementación exitosa y la sustentabilidad del programa. Garantizar la equidad, la accesibilidad de la población a la salud pública, proporcionando un servicio seguro y de alta calidad, con un monitoreo y evaluación permanentes son las premisas que lo guían. 

Responsable del Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer colorrectal: Dr. Ubaldo Gualdrini.

    Programa Nacional de Prevención y detección 

temprana del cáncer colorrectal

Instituto Nacional del Cáncer

Ministerio de Salud de la Nación
Av. Julio A. Roca 781 9ª piso-CABA
(54 11) 5239-0596

ccrcomunicacion.inc@gmail.com
www.msal.gov.ar/inc/
www.facebook.com/pages/Instituto-Nacional-del-Cáncer-Argentina

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[i] Para acceder al documento http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones/Diagnostico%20cancer%20de%20colon.pdf

Rastreo de Cáncer Colorrectal (CCR)

Rastreo de Cáncer Colorrectal (CCR)

Introducción

• el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más diagnosticado en el mundo en hombres, después del cáncer de pulmón y próstata, y el segundo en mujeres, luego del cáncer de mama
• las tasas de incidencia en América Latina son intermedias, para Centroamérica de 6.8/100.000 y para Sudamérica de12.6/100.000
• según datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación, el cáncer colorrectal causó en 2009 en Argentina 6.613 muertes, el 11.5% del total de muertes por tumores malignos ubicándose en el segundo lugar luego del cáncer de pulmón y precediendo al cáncer de mama que produjo 5.466 defunciones (9.5%)
• el cáncer colorrectal se produce en más del 90% de los casos en personas mayores  de 50 años, con  un pico de incidencia entre los 65 años y los 75 años
• la mayoría de los casos (85%) se presenta en forma esporádica, mientras que el resto  son formasfamiliares o hereditarias
• al momento del diagnóstico, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se  encuentra avanzada a nivel regional o a distancia y este es el principal factor que influye en la sobrevida global por CCR, que se ubica en alrededor del 60%
• cuando al diagnóstico se efectúa en etapas tempranas, la sobrevida global aumenta   considerablemente, pudiendo superar el 90%.

Historia natural

• La mayoría de los CCR surgen a partir de un pólipo adenomatoso.  Más del 95% de   los CCR son adenocarcinomas y en la mayoría de los casos (80-90 %) están precedidos por lesiones pre-neoplásicas, los pólipos adenomatosos o adenomas
• los pólipos adenomatosos menores de 1cm tienen una incidencia de carcinoma menor al 1%, mientras que los pólipos adenomatosos mayores 2 cm se asocian conun 50% de incidencia de cáncer
• el tiempo que tarda un CCR en desarrollarse desde un pólipo de 1 cm es en promedio 7-10 años. El tiempo de progresión es menor en adenomas avanzados
• el diagnóstico de CCR en su etapa temprana permite un tratamiento más eficaz  con reducción de la mortalidad
• la historia natural del CCR, con lesiones precursoras de lento crecimiento, y los métodos de diagnóstico actualmente disponibles, determinan que este tumor pueda ser diagnosticado en etapas tempranas, donde las posibilidades de curación son más altas. Esto determina que el CCR sea en la actualidad uno de los tumores más prevenibles.

Factores de riesgo significativos para cáncer colorrectal

• Edad: Es principal factor de riesgo para desarrollar CCR. El cáncer colorrectal puede aparecer en adultos jóvenes y adolescentes, pero más del 90 % de los casos de cáncer colorrectal se presenta en personas mayores de 50 años de edad.

El resto del CCR ocurre en personas que tienen un riesgo adicional por presentar alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Antecedente personal de pólipos adenomatosos: el antecedente personal de pólipos adenomatosos grandes (mayores a 1 cm) y pólipos con componente velloso o tubulovelloso también incrementa el riesgo, especialmente si fueron múltiples
• Antecedentes personales de cáncer colorrectal
• Antecedente familiar de adenoma o cáncer colorrectal: la historia familiar de CCR en un familiar de 1er grado (padres, hermanos, hijos) incrementa el riesgo. El riesgo es todavía mayor si los familiares afectados son 2 o si el diagnóstico fue realizado antes de los 50 años
• Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)
• Síndromes hereditarios: antecedente familiar de Poliposis Adenomatosa Familiar o  síndrome de Lynch.

Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Representa menos del 1% de todos los  cánceres colorrectales. Las personas con FAP típicamente presentan cientos o miles de pólipos en el colon y el recto, usualmente en la adolescencia o en la adultez temprana.

Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no poliposo): constituye el cáncer hereditario más frecuente. Se caracteriza por una elevada incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, y por su asociación con tumores extracolonicos., en especial de endometrio, ovario y estomago.

Otros factores de riesgo:

• Raza negra, Obesidad, Tabaquismo, alcohol, alto consumo de carnes rojas ó procesadas,

El ejercicio físico regular y la ingesta moderada-alta de lácteos disminuyen el riesgo de cáncer de colon.

¿Cómo comenzamos el rastreo?

• El rastreo comienza estableciendo el riesgo individual de nuestro paciente para CCR,  para luego elegir la estrategia de pesquisa más apropiada
• el inicio de la evaluación de riesgo para CCR  no debe superar los 20 años de edad y debemos actualizar la información cada cinco años[1]

De acuerdo a la edad de los pacientes de riesgo promedio (bajo riesgo) las recomendaciones son las siguientes:

• el rastreo en personas mayores de 50 años y hasta los 75 años es una recomendación tipo A
• la detección de  sangre oculta en materia fecal con técnica de guayaco (SOMFg) se debe realizar con tres muestras de heces consecutivas y requiere una dieta previa
• si la detección se realiza a través de SOMF con método inmunohistoquímico se deberán juntar dos muestras de materia fecal sin dieta previa
• una sola muestra de heces no es una pesquisa adecuada para detectar el cáncer colorrectal.

La frecuencia de realización de rastreo para pacientes de bajo riesgo,  en relación al método empleado sería la siguiente:

• La USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente (I) para evaluar los beneficios y los daños de la colonografía por tomografía computarizada y las pruebas de ADN fecal como las modalidades de detección para el cáncer colorrectal.

Los pacientes que por sus antecedentes familiares presentan mayor riesgo de CCR requieren  las siguientes estrategias de seguimiento:

• el hallazgo de un pólipo adenomatoso durante el tamizaje obliga a extraerlo y determinar su histología para decidir la estrategia de seguimiento
• los pólipos colónicos tienen diferente potencial de malignización según el tamaño y el tipo histológico
• los denominados “adenomas avanzados” se definen como adenomas de más de 1 cm, con histología vellosa o con displasia de alto grado, son más propensos a desarrollar cáncer y se estima en algo más de 5 años la progresión a cáncer.

 

Grupo de  pacientes de alto riesgo para CCR:

Recomendamos en el caso de los pacientes que presenten mayor  riesgo al promedio construir una buena referencia - contra referencia con el especialista, y en el caso de los pacientes de alto riesgo solicitar seguimiento conjunto con dicho especialista.

Puntos clave:

• el tamizaje del cáncer colorrectal debe recomendarse a la población de  riesgo promedio de ambos sexos entre 50 y 75 años
• la utilización del test de sangre oculta en materia fecal en forma anual  en  la población objetivo de riesgo promedio entre 50 y 75 años es una opción válida
• si existe disponibilidad se recomienda la elección de la prueba de detección de SOMF por método inmunohistoquímico
• los pacientes que requieren una estrategia de rastreo diferente a la población de riesgo promedio (determinando cambios en el metodo y frecuencia de la pesquisa) son:

1. historia personal de polipos adenomatosos ó CCR
2. síndromes genéticos que predispongan al CCR. (ej. Sme de Lynch, Poliposis adenomatosa familiar)
3. uno ó más familiares de primer grado con antecedentes de CCR
4. dos o más familiares de segundo grado con antecedentes de CCR
5. enfermedad inflamatoria intestinal
6. historia personal de cáncer en la infancia que haya requerido radioterapia abdominal[2]

• la utilización de exámenes endoscópicos, como la sigmoideoscopía o la colonoscopía, como métodos primarios de pesquisa puede considerarse en sistemas de salud donde los recursos endoscópicos son suficientes para garantizar la accesibilidad y las garantías de calidad correspondientes
• los pacientes deben ser informados acerca de  los riesgos y beneficios de las diferentes opciones para realizar el rastreo. La decisión acerca de cuál será el método elegido debe ser tomada conjuntamente entre médico y paciente.

Basado en el Tercer Curso Traps Unidad 4. Detección temprana de Factores de Riesgo Coronarios y Enfermedades Oncológicas en el Primer Nivel de Atención.

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[1] Fletcher R. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. UpToDate. Sep 2012.

[2] Fletcher R. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. UpToDate. Sep 2012.

Detección precoz de enfermedad renal crónica (ERC)

en adultos

Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la insuficiencia renal crónica (IRC), constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados y representan una enorme carga para los países de América Latina. Hasta el momento los países latinoamericanos no han podido controlar enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular y la IRC. La prevalencia de la IRC en estado terminal ha crecido en 6,8% anualmente en los últimos 5 años. Esta situación obliga a desarrollar programas para la detección oportuna y la prevención de los factores de riesgo cardiovascular y renal, y facilitar el diagnóstico temprano de la IRC con vista a evitar su avance[1].

                                                                                          

Se ha observado un aumento en la incidencia de 33,3 pmh (pacientes por millón de habitantes) en 1993 a 167,5 en 2005. Las mayores prevalencias (más de 600 pmh) se encontraron en Puerto Rico, Chile, Uruguay y Argentina.[2]

La enfermedad renal crónica es a nivel mundial una enfermedad prevalente (17 % en los individuos mayores de 20 años), con una incidencia de insuficiencia renal terminal que se ha duplicado en los últimos 10 años y  que frecuentemente  no es reconocida por el equipo de salud ni por los pacientes ya que  permanece asintomática hasta estadios avanzados.

[1]Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010

[2] Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010

Definiciones para enfermedad renal crónica (ERC)

Podemos definirla como la presencia de daño renal por un periodo mayor a tres meses, evidenciado por marcadores de daño renal (anormalidades del sedimento urinario, anormalidades estructurales detectadas por medio de estudios por imágenes o biopsia) ó alteraciones de la función renal  (filtrado glomerular, FG, estimado o medido <60ml/min/1,73 m²).

¿Cuáles son los marcadores de daño renal?

• Proteinuria persistente
• alteraciones del sedimento urinario: microhematuria persistente (descartar causa urológica), presencia persistente de leucocitos, presencia de cilindros leucocitarios o eritrocitarios
• resultados anormales de estudios por imágenes (ecografía de cicatrices renales, riñones pequeños o quistes renales múltiples y bilaterales que puedan corresponder a enfermedad poliquística).
• biopsia renal patológica.

Causas 

Las principales etiologías son:

• Diabetes mellitus (DM)
•  Hipertensión arterial (HTA)

En Argentina la nefropatía diabética es la principal causa de nuevos  ingresos  a diálisis. El porcentaje de nefropatía diabética que ingreso a diálisis en el año 2010 es de 35,5% con un crecimiento del 4,1% respecto a 2004,  siendo la Nefroangioesclerosis la segunda causa de ingreso a diálisis 23,5% con un crecimiento del 2,8% respecto al 2004. (datos del registro nacional de diálisis del INCUCAI año 2010).

Con menos frecuencia las etiologías pueden ser, entre otras: infecciosas, obstructivas, inmunológicas, metabólicas, farmacológicas, tóxicas, idiopáticas, neoplásicas ó hereditarias.

¿Por qué la prevención y  rastreo de ERC? 

La ERC  se relaciona con mayor riesgo de muerte total  y por causa cardiovascular, los pacientes con ERC en cualquiera de sus estadios morirán más factiblemente de una causa cardiovascular antes de requerir diálisis.

Existe evidencia de que el tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular.

¿Porqué los profesionales del primer nivel de atención son cruciales en el manejo de este problema de salud?

Por que los profesionales que se desempeñan en el primer nivel de atención se encuentran en un lugar privilegiado para abordar este problema de salud ya que  el control de los factores de riesgo cardiovasculares por medio de medidas  como descenso de peso, reducción de la cintura abdominal, cesación tabáquica, actividad física moderada  y el logro de metas para problemas como DM, HTA y dislipemia,  resultan la  maniobra  más efectiva para prevenir ó para disminuir la progresión de la enfermedad renal.

Recomendaciones para el rastreo

Es una recomendación C (opinión de expertos) realizar rastreo anual a los pacientes que presentan los siguientes factores de riesgo para enfermedad renal:

• DM ó HTA
•   Enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica.
• Tabaquismo
• Consumo crónico actual o pasado  de drogas potencialmente neurotóxicas, por ejemplo antiinflamatorios no esteroides, ó exposición a metales pesados
• Patologías obstructivas urológicas como litiasis renal, hipertrofia de próstata ó ginecológicas como cáncer de cérvix, útero.
•  Antecedentes familiares de enfermedades renales como poliquistosis renal.
•   Antecedentes de enfermedades sistémicas como Lupus (periodicidad a determinar con el especialista) que pueden afectar el riñón
•  Antecedentes de enfermedad renal
•  Hematuria aislada luego de descartar causa urológica.

Otras condiciones que requerirían rastreo:

  - hiperlipidemia, obesidad, síndrome metabólico, VIH o el virus de la hepatitis C, y  malignidad.

Métodos de rastreo para enfermedad renal

·        Índice urinario proteína/creatinina: se utiliza para medir la proteinuria. Debe solicitarse anualmente proteinuria y creatininuria en una muestra única de orina en todos los pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal que no sean diabéticos (recomendación B)

·        Índice urinario albumina/creatinina: en los pacientes que presentan diabetes se debe solicitar albuminuria y creatininuria en una muestra única de orina anualmente para calcular este índice  y detectar enfermedad renal (recomendación B)

·         Filtrado glomerular: debe solicitarse creatinina sérica en todos los pacientes con factores de riesgo para ERC y estimar su filtrado glomerular con la fórmula de Crockroft-Gault.  

Formulas para índice de Filtrado Glomerular estimado

• Existen varias fórmulas para cálculo de Filtrado glomerular pero es improbable que una sola de ellas funcione correctamente en todas las poblaciones. 
• Reconocemos la complejidad que implica la atención en el PNA, por ello recomendamos que el profesional utilice la formula más pertinente en relación a su contexto de atención y posibilidades, sin perder de vista que lo ideal sería utilizar más de una de ellas para reducir imprecisiones en el cálculo y que actualmente  una de las fórmulas de elección es la denominada MDRD4.

Fórmula de Crockroft-Gault

Ecuación  MDRD de 4 elementos (requiere que usted solicite el cálculo a su laboratorio de referencia ó que utilice  un calculador especialmente diseñado para el cálculo).

La detección precoz de proteinuria es un objetivo fundamental para diagnosticar la enfermedad renal en forma temprana (recomendación B).

La proteinuria positiva en dos muestras de orina es el marcador más importante y precoz de daño renal  y debe buscarse en los pacientes con factores de riesgo para ERC independientemente de su función renal (recomendación B).

Debe considerarse que un paciente tiene daño renal si presenta un índice proteinuria/creatininuria > 300mg/g ó albuminuria/creatininuria >30 mg/g en al menos dos muestras aisladas de orina.

·     Debería tratar de evitarse el uso de tiras reactivas en forma aislada para el diagnostico de proteinuria o microalbuminuria si se cuenta con la posibilidad de realizar índices urinarios (recomendación B).

·       Dependiendo del factor de riesgo que tenga el paciente podrá requerirse estudios adicionales, por ejemplo ecografía renal en pacientes con antecedentes familiares de poliquistosis renal.  

Puntos clave a remarcar

·        Todos los individuos (población general mayor de 18 años) deben ser evaluados en su control de salud  habitual para detectar factores de riesgo de enfermedad renal, y si se detecta alguno de ellos iniciar rastreo para ERC.

·         En todos los pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal se debe rastrear proteinuria en una muestra única de orina (índice proteína/creatinina en no diabéticos y  albúmina/creatinina en pacientes con DM)  y solicitar creatinina sérica para calcular el filtrado glomerular.

·   Sospechar  enfermedad  renal crónica ante CUALQUIER  ALTERACIÓN detectada por los métodos complementarios disponibles para evaluación  de   función y /ó daño  renal  (laboratorio de sangre u orina, imágenes ó anatomía patológica) que persista  POR MÁS DE TRES MESES.

·    Es necesario reforzar la idea  de que  valores de creatinina en sangre ó un FG  normal NO significan necesariamente ausencia de enfermedad  del riñón, debido a que  la reserva funcional renal es notable, y  antes de que se produzca una afectación funcional evidente primariamente tuvo  lugar una gran lesión.

·       NO DEBEMOS ESPERAR la presencia de síntomas ni signos, ni la elevación de marcadores séricos ó el deterioro del FG para diagnosticar dicho problema de salud,  la enfermedad renal comienza mucho antes de que esto suceda lo que hace  imprescindible  su detección precoz.

·         Se recomienda la realización de una ecografía ante el diagnostico inicial de enfermedad renal, si existe deterioro de la función renal, si hay antecedentes de poliquistosis, si existe hematuria macro ó microscópica ó síntomas obstructivos.

·          El objetivo terapéutico fundamental en los pacientes con daño renal precoz es disminuir la proteinuria, ya que eso se asocia a disminución de la progresión de la enfermedad renal (recomendación tipo B).

         Se recomienda que todo paciente con sospecha de daño renal o con FG < 60 ml/min sea referido al nefrólogo para una consulta inicial.

     

      Bibliografía

·         Gregorio T, Brian JG Pereira.  Screening for chronic kidney disease. UpToDate : abr18, 2012

·         Necesidad de mejorar la detección de la insuficiencia renal crónica en América Latina. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2012 Oct 12] ; 23(6): 425-426. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892008000600010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892008000600010. (acceso 08/10/2012)

·         Guía de practica clínica sobre prevención y detección precoz de la enfermedad renal crónica en adultos en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud. 2010.

·         Sadler A. Insuficiencia renal crónica preterminal. Sección 17, 187. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

·        Robbins Cotran Kumar . El riñón. Capitulo 21 In: Patología Estructural y Funcional. 4° Edición. Madrid:interamericana.McGraw-Hill, 1990.

·         Enfermedad renal crónica. Abordaje integral. Incucai. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante – .Ministerio de Salud. Argentina. (acceso 12/10/2012).

      Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate . Ann Intern Med150(9):604-12. (2009)

·     Stevens LA et al. Comparative Performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Equations for Estimating GFR Levels Above 60 mL/min/1.73 m2 . AJKD 56(3):486-495.