Carmen de 61 años de edad, con antecedentes de diabetes tipo 2 y obesidad, le refiere que se siente bien y que concurre al CAPS para el control de sus laboratorios y para solicitar recetas.
Se encuentra en tratamiento con metformina (1500 mg por día) y glibenclamida (10 mg/día), realiza actividad física 1 vez por semana y cumple parcialmente con el plan de alimentación.
Se encuentra en tratamiento con metformina (1500 mg por día) y glibenclamida (10 mg/día), realiza actividad física 1 vez por semana y cumple parcialmente con el plan de alimentación.
En el examen físico presenta:
Peso: 76 kg Talla: 1,56cm IMC: 31,2
En el laboratorio de control presenta una HbA1C (hemoglobina
glicosilada A1C) de
10,5 %.
10,5 %.
¿Qué conducta tomaría usted con Carmen?
a.- Aumenta la glibenclamida a 15 mg/día
b.- Lleva la metformina a dosis máximas
c.- Indica insulina NPH por la
noche
Agreguemos algunas preguntas a este caso clínico…:
¿Es la HbA1C el dato de laboratorio que nos permitirá
cambiar nuestra conducta terapéutica?
Si bien Carmen no presenta adherencia al plan de alimentación y actividad física ¿por qué otro motivo puede presentar mal control metabólico?
Aportes teóricos para pensar juntos
- La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico, pudiendo estimar las glucemias promedios a la que está expuesto el paciente por los últimos 90 a 120 días
- Una HbA1C de 10,5 equivale a un promedio de glucemias entre 240 y 270 mg/dl
- Carmen se encuentra afectada por el fenómeno de glucotoxicidad
- La DMT2 es una enfermedad progresiva, muchos pacientes dejan de responder al tratamiento farmacológico oral a lo largo de la evolución de su enfermedad
Fenómeno de glucotoxicidad
A medida que los valores de glucemia aumentan, el páncreas se desensibiliza al estímulo de la glucosa y disminuye la secreción de insulina por la célula beta. De tal modo que si la hiperglucemia se agrava la secreción de insulina no se incrementa.
Dicho fenómeno es màs acentuado por
la mañana muy temprano, cuando la
glucemia es más alta debido al aumento
de las hormonas de contrarregulación (cortisol y catecolaminas, entre otras) por este motivo es que se indica insulina exógena antes de dormir (insulina bedtime) para
contrarrestar la hiperglucemia (por producción hepática) de la mañana temprano y así mejorar la secreción
pancreática de insulina durante el día.
La
prioridad en el caso de Carmen se encuentra en descender los valores
de glucemia para que pueda salir del estado de glucotoxicidad, de
tal modo que el páncreas pueda volver a sensibilizarse ante el estímulo de la
glucosa y secretar insulina, permitiendo
además que los hipoglucemiantes orales puedan
actuar.
Podemos indicarle a Carmen insulina nocturna (NPH, dosis
inicial 10 unidades o 0,2 U/Kg de peso corporal) y continuar el tratamiento con
hipoglucemiantes orales, manteniendo o
disminuyendo la dosis previa de los mismos.
La asociación que se recomienda es la de insulina con metformina (en general se asocian insulino-sensibilizadores
ya que el paciente con DMT2 tiene insulinorresistencia). Si el paciente utilizaba sulfonilureas (SU), éstas se van disminuyendo para luego discontinuarlas, no se aconseja el uso de insulina con SU (1)
Tips
- La insulina es una opción razonable para el tratamiento inicial de los pacientes que se presentan con diabetes sintomática o mal controlada
- Se recomienda iniciar tratamiento con insulina en los pacientes que a pesar del tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida presentan una HbA1C mayor a 8,5 % o presentan síntomas de hiperglucemia
- La combinación de insulina con una SU es menos efectiva y resulta en más ganancia de peso que la combinación de insulina con metformina (2)
- El empleo de insulina no debe ser una conducta demorada, debemos informarle al paciente desde etapas tempranas del tratamiento que incluir la insulina es una posibilidad entre otras.
En las próximas actualizaciones continuaremos con el manejo del problema de Carmen, podes complementar la lectura en el siguiente sitio:
http://www.remediar.gob.ar/files/Unidad%203%20.pdf
http://www.remediar.gob.ar/files/Unidad%203%20.pdf
Revisor:
Analía Gil.Médica de Familia. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Nutrición.
Referencias:
1. McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013
2. McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013
Bibliografia:
- McCulloch David, MD. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.Nov 2013
- Curso de Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades oncológicas en el PNA. Unidad 3: Diabetes mellitus tipo 2 y Obesidad. Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2012
- Roxana Martinez. Diabetes Mellitus tipo 2. En Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols. Atención Primaria en Medicina Interna. Argentina: Editorial Alsina, 2011
- Guía de Práctica clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico, y tratamiento de la DMT2 en el primer nivel de atención. Ministerio de Salud de la Nación.
