"Antes de solicitar una prueba evocadora de isquemia es conveniente..."

 ¿Qué le sucedía a Josefina?; ¿le solicitaron una ergometría?

....Doct@r,  estamos atendiendo a Josefina la cocinera del comedor "pelota de trapo", tiene 60 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial manejada con dieta hiposódica y se encuentra atravesando un duelo por el fallecimiento de su marido.
Presenta un cuadro clínico compatible con  ángor típico de 6 meses de evolución que nunca fue estudiado. Refiere que puede realizar sus actividades cotidianas sin dificultad.

Como datos positivos en el examen  físico presenta un índice de masa corporal (IMC) de 35 y una TA de 160-90 mm hg en ambos brazos.

Su electrocardiograma de base es normal y  su ecocardiograma informa esclerosis valvular aórtica con estenosis leve (ambos realizados hace menos de 6 meses).

 ¿Debemos solicitarle a Josefina una prueba de esfuerzo?, ¿cuál? ergometría, eco estrés o cámara gamma.

 ¿Presenta la paciente contraindicaciones para la realización de un test evocador de isquemia miocárdica?

Respondiendo a nuestras preguntas:

Es conveniente solicitarle a Josefina una ergometría  para establecer el pronóstico y el riesgo clínico de la enfermedad (el diagnóstico fue realizado clinicamente). La paciente no presenta contraindicaciones para la realización de dicha prueba (ver más abajo).

Sería conveniente que pudieras releer la actualización correspondiente al mes de Noviembre  de 2014 : "Acuerda en solicitar una ergometría a Josefina" para una mejor comprensión del tema. 

En relación  a las pruebas evocadoras de Isquemia:

Todas las pruebas funcionales o de estrés que intentan detectar isquemia miocárdica están diseñadas para provocar dicha isquemia mediante el ejercicio o mediante agentes de estrés farmacológico (por ej. dipiridamol, adenosina ó  dobutamina).

La modalidad de registro de dicha alteración dependerá del estudio solicitado:

• electrocardiograma, en el caso de haber solicitado una ergometría
• imágenes, en el caso de haber solicitado un ecocardiograma o una  cámara gamma 

Antes de solicitar una prueba evocadora de isquemia debemos realizarnos algunas preguntas:

• ¿el paciente presenta contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo?
• ¿puede realizar ejercicio?
• ¿su ECG de base dificultará la interpretación de alguna de las pruebas?
• ¿el paciente tiene antecedentes de revascularización coronaria?

Contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo:


Las pruebas de esfuerzo no  están exentas de complicaciones,  aunque son procedimientos  bastante seguros pueden producirse complicaciones serias como infarto agudo de miocardio o muerte súbita en aproximadamente 1 cada 10000 pruebas (1), motivo por el cual debemos evaluar en cada paciente el riesgo beneficio de la realización de dicha prueba.

Las contraindicaciones absolutas (2-3) representan en general situaciones agudas y de alto riesgo para la vida:

• Insuficiencia cardíaca sintomática no controlada
• arritmia no controlada que causa síntomas o compromiso hemodinámico
• miocarditis o  pericarditis aguda
• endocarditis activa
• estenosis aórtica severa sintomática
• IAM (dentro de las 2 semanas)
• ángor inestable
• embolia o infarto de pulmón
• disección de aorta aguda
• dificultades para dar el consentimiento
• otros problemas agudos que puedan dificultar el ejercicio  o empeorar durante el mismo

Contraindicaciones relativas (2-3)

• estenosis valvular aórtica moderada
• hipertensión severa mayor  o igual a 200 mm hg,  diastólica mayor o igual 110 mm hg
• arritmias con  frecuencia ventricular no controlada
• miocardiopatía hipertrófica y otras obstrucciones al tracto de salida del VI
• bloqueo AV de alto grado
• estenosis de la coronaria izquierda o su equivalente
• dificultades físicas o mentales. 

Otras situaciones en las cuales  no es aconsejable solicitar una ergometría:

• pacientes que no pueden realizar ejercicio físico 
• pacientes con ECG de base anormal que impida la interpretación de una ergometría (por ej:  bloqueo completo de rama izquierda, hipertrofia de ventrículo izquierdo con alteraciones en la repolarización, depresión del ST mayor a 1 mm en el reposo, anormalidades  del ST-T,  Wolff-Parkinson-White, portadores de marcapasos).

Puntos clave:

• aquellos pacientes que puedan realizar ejercicio físico (si una persona puede caminar por más de 5 minutos en suelo plano o hasta uno de dos tramos de escaleras sin necesidad de detenerse, lo más probable es que puede lograr una carga de trabajo adecuada durante la prueba de esfuerzo) y cuyo ECG de base no presente las alteraciones antes mencionadas pueden ser estudiados inicialmente (para diagnóstico y/o pronóstico)  por medio de una ergometría, que utilizará una bicicleta o una cinta de caminar para realizar dicho ejercicio

• aquellos pacientes que no puedan realizar ejercicio físico requerirán la realización de pruebas evocadoras de isquemia con agentes que producen estrés farmacológico

• los pacientes que pueden realizar ejercicio físico pero  presentan anomalías en el ECG de base que puedan dificultar la interpretación de la ergometría   o tuvieran antecedentes de revascularización coronaria  (en general presentan alteraciones del ECG de base), pueden realizar pruebas con ejercicio que utilicen  imágenes como modalidad de registro, ya sea cámara gamma (utilizando radioisótopos) ó ecocardiograma.

Para aquellos pacientes que requieran la realización de una prueba con estrés farmacológico o una prueba con imágenes les recomendamos que soliciten una interconsulta a especialista en Cardiología para definir de forma conjunta la  prueba más conveniente para el paciente.

Un afectuoso saludo
Gerencia de Capacitación
Programa  Remediar


Revisores:

Dra. Alejandra Alcuaz - Médica de Familia. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación
Matías F. Feldman. Médico Cardiólogo Universitario. Cardiólogo Intervencionista,  Hospital Cosme Argerich. CABA

Dra. Nancy Villar-Médica de Familia. Consultora de la  Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación

Referencias:

(1) Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, Balady GJ, American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and the Council on Cardiovascular Nursing. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the american heart association.Circulation. 2009;119(24):3144

(2,3) ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).

Bibliografía:

Frank G Yanowitz, Panithaya Chareonthaitawee,J. Wells Askew. Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. UpToDate, abr 12, 2013.

J. Wells Askew, Panithaya Chareonthaitawee, Selecting the optimal cardiac stress test. UpToDate. Feb 15 2013.

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease.

Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.