Llegó un paciente con dolor de cabeza y la presión muy alta ...

Ignacio de 52 años refiere cefalea holocraneana (bilateral y en cinturón) desde el mediodía,  motivo por el cual decidió consultar al CAPS.

En su historia clínica consta que fue evaluado hace 4 meses y en su lista de problemas crónicos describen:

• hipertensión arterial, con escasa adherencia al tratamiento dietético y farmacológico
• tabaquismo
• cefalea crónica

No presenta otros antecedentes de importancia.

Examen Físico:

- PA sistólica 200 mmHg - PA diastólica 120 mmHg en ambos brazos

- FC: 100 por minuto

- No presenta otros datos positivos al examen físico.

¿Que conducta tomarías para manejar esta situación...?

A continuación analizaremos el caso de Ignacio partiendo de algunas definiciones 

Elevaciones agudas de la presión arterial (PA)

Se define como hipertensión arterial grave en servicios de emergencias a un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las cuales el individuo tiene valores de Presión arterial (PA) nivel 3,  PA Sistólica (PAS) mayor o igual a 180 mmHg y / o PA Diastólica (PAD) mayor o igual a 110 mmHg, la cual se presenta en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas (1)

Más del 50 % de las elevaciones agudas de la PA se atribuyen al abandono del tratamiento en la semana previa (2)

Para el manejo de este tipo de situaciones clínicas debemos hacernos dos preguntas básicas

• ¿el paciente presenta un cuadro de hipertensión arterial grave? (descartar errores de medición por técnica inadecuada) ó seudocrisis hipertensivas (aumentos de la PA generados por estímulos  como la ansiedad o el dolor)

• ¿existe compromiso agudo de órgano blanco? (aquel que no puede ser determinado como preexistente)

Clasificación  de las elevaciones graves y agudas de la presión arterial

• HTA grave sin daño agudo de órgano blanco (urgencias hipertensivas)
• HTA grave con daño agudo de órgano blanco (emergencias hipertensivas)

A su vez dentro del cuadro de HTA grave sin daño de órgano blanco, se diferencian dos situaciones clínicas

• Hipertensión aislada grave
• Hipertensión grave de significado indeterminado 

Hipertensión grave sin daño agudo de órgano blanco. HTA aislada Grave:

• los pacientes no presentan signos preexistentes  ni agudos de  daño de órgano blanco (DOB) cardiopatía, nefropatía ni ACV, entre otros
• bajo riesgo de evolución a emergencia
• el objetivo del tratamiento es llevar la PA a valores menores o iguales a 160-100 mmHg en varias horas a  días, otros recomiendan descender la PA media (*1) a 20-30% del valor basal.  
• El tiempo en el cual debe llevarse la PA a niveles seguros es controversial, se recomienda un descenso gradual de la misma. En el adulto mayor el objetivo del descenso de PA debe lograrse aún mas lentamente que en el resto de los pacientes,  debido al mayor riesgo de isquemia cerebral y miocárdica que puede presentarse ante descensos bruscos de la PA.

Manejo:

• Confirmar la medición utilizando una  técnica apropiada
• Si se confirma el medición indique reposo 20 a 30 min. en un espacio tranquilo del CAPS
• Si luego del reposo se mantienen los valores de PA, realizaremos una reducción gradual de la misma indicando un fármaco anti- hipertensivo de acción intermedia a prolongada: 

Si el paciente recibía ya tratamiento farmacológico usted puede

• aumentar la dosis previa
• agregar otro fármaco antihipertensivo
• reinstaurar el tratamiento si el paciente lo había abandonado y reforzar la dieta hiposódica
• una vez alcanzado el objetivo programar seguimiento cercano, a las 24-72 hs

Si el paciente no realizaba tratamiento previamente, usted puede indicar (de acuerdo a la disponibilidad de su centro y singularidades del paciente):

• furosemida 20 mg vo (si el paciente no presenta depleción de volumen) o dosis mayores (si el paciente presenta deterioro de la función renal)
• IECA a bajas dosis, el captopril es el más indicado. El enalapril tiene un comienzo de acción más lento y vida media más larga
• amlodipina 5 mg vo
• luego de observar al paciente por algunas horas y constatar el descenso de 20 a 30 mmHg se indicará seguimiento ambulatorio con un fármaco antihipertensivo (de acuerdo  a las singularidades de cada paciente) en lo posible de acción prolongada (por ej. amlodipina) y se recitará el paciente en 24 a 48 hs.

Hipertensión grave sin daño agudo de órgano blanco. HTA grave de significado indeterminado:

• el paciente se presenta con cardiopatía, nefropatía, ACV preexistentes y/o síntomas graves de cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica
• el riesgo a evolucionar a emergencia hipertensiva es mayor
• el objetivo es descender la PA media a 20-30% del valor basal

Manejo:

• Confirmar la medición utilizando una técnica apropiada
• Sugerimos que estos pacientes sean derivados para manejo en centros de mayor complejidad, sobre todo si presentan  alto riesgo de eventos cardiovasculares y/o no tienen posibilidades de realizar un correcto seguimiento
• Como manejo inicial puede indicar fármaco antihipertensivo de inicio de acción intermedia a prolongada (3)

HTA severa con daño agudo de órgano blanco (emergencias hipertensivas).

El paciente se presenta con: encefalopatía hipertensiva, hemorragias retinianas, papiledema, edema agudo de pulmón, disección aguda de aorta, síndromes coronarios agudos, eclampsia, ACV o insuficiencia renal aguda

Manejo

Traslado urgente a centro de mayor complejidad para internación en áreas de cuidados críticos, manejo inicial en CAPS de acuerdo a cada situación clínica

*1 . Cálculo de la PA media:

       PAD+ 1/3 (PAS-PAD)

puntos clave

• la mayoría de los casos de hipertensión grave aislada pueden resolverse tranquilizando al paciente, sin indicarle ninguna medicación, dejándolo reposar en un lugar tranquilo del CAPS  y explicándole que la PA varía, que se puede elevar como respuesta al estrés y que deberá visitar la su médico para que él lo aconseje (4)
• es importante recordar que en el caso de HTA grave sin DOB agudo no es necesario un descenso brusco de la presión arterial, incluso puede ser muy perjudicial por el riesgo de producir isquemia cerebral y/o miocárdica, por lo cual fármacos como la nifedipina sublingual de acción rápida están contraindicados
• los objetivos del manejo de las elevaciones agudas de la PA no son la normotensión. 

Revisor

Dra. Alejandra Alcuaz

Médica de Familia

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No transmisibles

Ministerio de Salud de la Nación

Referencias

1.  Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento , p 45

2. Sanchis Doménech C, Molina Díaz R. Hipertensión Arterial. Capítulo 18, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y    Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
3. Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento , p 47
4. Rodolfo Rubinstein. Hipertensión Arterial. Seccion 14, 139. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.

Bibliografía

Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología, Agosto de 2013.Vol 81 suplemento 2 

Bahris George L. Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies). UpToDatae, Jul 2012.

Sanchis Doménech C, Molina Díaz R. españoles. Hipertensión Arterial.Capítulo 18, Volúmen 1. En  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Rodolfo Rubinstein. Hipertensión Arterial. Seccion 14, 139. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.