¿Acuerda en solicitar una ergometría a Josefina?

Nuestros queridos rotantes Natalia y Jorge evaluaron a una paciente en el consultorio contiguo y necesitan hacernos una consulta:

....Doct@r,  estamos atendiendo a Josefina la cocinera del comedor "pelota de trapo", tiene 60 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial manejada con dieta hiposódica y se encuentra atravesando un duelo por el fallecimiento de su marido.
Presenta un cuadro de angor típico de 6 meses de evolución que nunca fue estudiado. Refiere que puede realizar sus actividades cotidianas sin dificultad.

Como datos positivos en el examen  físico presenta un índice de masa corporal (IMC) de 35 y una TA de 160-90 mmhg en ambos brazos.

Su electrocardiograma de base es normal y  su ecocardiograma informa esclerosis valvular aórtica con estenosis leve (ambos realizados hace menos de 6 meses)

Preguntas que nos plantea el caso de Josefina:

¿Qué probabilidad (probabilidad pretest) tiene Josefina de tener enfermedad coronaria? ¿Debemos solicitarle una prueba de esfuerzo? ¿Cuál? ¿Ergometría, eco estrés o cámara gamma? ¿Presenta la paciente contraindicaciones para la realización de un test evocador de isquemia miocárdica?

Aportes teóricos para  iniciar el manejo  del problema de Josefina

El diagnóstico de dolor precordial de tipo isquémico es básicamente clínico y en relación a sus características  lo clasificaremos como:

• típico, (angina clásica o definitiva)
• atípico, (angina probable)
• dolor no cardíaco o dolor no anginoso.

Definimos al dolor anginoso típico como aquel de localización retroesternal, que se manifiesta con el esfuerzo y cede con el reposo o con drogas que producen dilatación de las arterias coronarias como los nitritos (habitualmente en los siguientes diez minutos con uno o ambos abordajes). Debe tener las tres características (localización, aparición con el esfuerzo y desaparición con el reposo o nitritos). Se excluye el dolor de otra localización excepto que ésta tenga un componente retroesternal

En cambio el dolor anginoso atípico es aquel que presenta dos de las tres características expuestas previamente y el dolor no anginoso es aquel que no reúne las características mencionadas o cumple con una sola de ellas.1

Si bien esta clasificación no incluye a las emociones y al estrés como desencadenantes del angor, estos estados pueden asociarse a la aparición del dolor y deben tenerse en cuenta durante el interrogatorio del paciente. Por otro lado, si bien el dolor típico se relaciona con la actividad física, muchos pacientes con angina conocida perciben el dolor cuando hacen actividad y en lugar de detenerse por completo, disminuyen la intensidad de la tarea. A esta característica se la denomina "atravesar el dolor". Es importante conocerla para evitar asumir como no coronario un dolor que sí puede serlo. 2

La edad, el sexo y  los factores de riesgo coronario junto con la tipicidad (características) del dolor de pecho, son los predictores más fuertes para enfermedad coronaria (EC). Por lo tanto, los utilizaremos  en conjunto para determinar la probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad (probabilidad pretest).

Recomendaciones para solicitar  test evocadores de isquemia de acuerdo a la probabilidad pretest para enfermedad coronaria (EC):

• si la probabilidad de que el paciente tenga EC es baja (por ejemplo una mujer de 38 años con dolor de características no anginosas), no se recomiendan mas estudios,  ya que aumentan las chances de que ocurra un falso positivo (test positivo en ausencia de obstrucción coronaria)
• si la probabilidad de EC es alta (por ejemplo un hombre mayor de 40 años o una mujer mayor de 60 con ángor típico) , se recomienda la realización de uno o mas test para determinar pronóstico (estratificar el riesgo clínico), no para diagnóstico, ya que si el test resulta negativo probablemente se deba a un falso negativo
• la solicitud de un test diagnóstico es realmente útil cuando la probabilidad de enfermedad es intermedia, las pruebas positivas en estos pacientes son más propensas a ser verdaderos positivos

Pruebas evocadoras de isquemia

• tienen un claro valor pronóstico y de estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida, y valor diagnóstico en pacientes con probabilidad intermedia de EC

• producen un aumento de la  demanda de oxígeno en el miocardio,  por medio del ejercicio físico (cinta sin fin o bicicleta) o utilizando fármacos (dipiridamol, adenosina, etc), Si el paciente presenta estenosis coronaria, se producirán cambios isquémicos que se  registrarán sobre un electrocardiograma (ECG), una cámara gamma o un ecocardiograma

• siempre se intenta elegir una prueba con ejercicio físico (para pacientes que pueden realizar las actividades de la vida diaria sin dificultad) ya que éstas son más fisiológicas y se relacionan mejor con el patrón de actividad diaria

• la ergometría es utilizada como primera prueba diagnóstica ante la sospecha de  EC (tanto en hombres como en mujeres)  y se lleva a cabo principalmente en pacientes que son capaces de alcanzar un nivel suficiente de ejercicio y que no tienen alteraciones en el ECG de base que puedan dificultar su interpretación.

Próximamente continuaremos con el caso de Josefina.  Envíanos tus comentarios, serán de mucha utilidad para nosotros. Un saludo afectuoso

Equipo de capacitación Remediar+Redes

Revisor
Dra. Alejandra Alcuaz
Médica de Familia
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No transmisibles
Ministerio de Salud de la Nación


Referencias
1. Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006
2. Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006

Bibliografía
- Alan M Garber, MD, PhD. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. UpToDate. Feb, 2013.
- 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients    With   Stable Ischemic Heart Disease.

- Augusto Granel. Problemas vasculares frecuentes. Seccion 14, Enfermedad coronaria, 140. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006.