La clínica y electro de la paciente nos orientan a...

Sugerimos fuertemente al  lector que se remita a la actualización "¿que ves en electrocardiograma de Don Javier", publicada en Agosto de este año en nuestro blog remediarredes.blogspot.com, para una mejor comprensión de la presente revisión

Recordemos y definamos el diagnóstico y  la conducta que tomaremos en relación al problema de Rosa:

Rosa de 65 años de edad y sin antecedentes de importancia, nos consulta por una sensación rara en el centro del pecho,  como pesadez o ardor, refiere que la tiene desde hace un par de meses aproximadamente y que le aparece al caminar unas cuadras, dura unos 10 ó 15 minutos y cede al detenerse, aunque el último episodio le ocurrió mientras planchaba la ropa y duró un poco más que los anteriores. La molestia no se acompaña de otros síntomas ni signos. 

Al exámen físico:

Peso: 60 kg.  Talla:  1,70
Signos Vitales:  TA: 140-90  FC: 90 regular.  FR: 16  Temp. 36,5

Sin otros datos positivos.

ECG: 

Informe: ritmo sinusal. QRS desviado a la izquierda (-30º). Escaso crecimiento de r de V1 a V3. Trastorno de la repolarizacion anterolateral (T negativas de V4 a V6). Extrasístoles Ventriculares bigeminadas (en la tira de ritmo).


Conclusión: la señora Rosa cursa un síndrome coronario agudo, específicamente una angina inestable denominada angina de  reciente comienzo, el manejo inicial en el centro de salud sería (si el  electrocardiograma de Rosa hubiera sido normal tomaríamos la misma conducta):

• solicitar traslado inmediato a un servicio de urgencias para definir diagnostico, estratificar el riesgo e iniciar tratamiento específico
• colocar acceso endovenoso
• suplementar oxigeno (si hay falta de aire, hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca ó shock)
• indicar 325 mg de aspirina masticada
• si Rosa presentara dolor precordial durante la consulta le indicaremos 0,4 mg de nitroglicerina (NTG) sublingual (en nuestro medio 5 mg de dinitrato de isosorbide  sublingual), con la posibilidad de repetir la dosis si no se obtiene alivio del dolor (cada 5 minutos y hasta un máximo de tres veces, siempre y cuando la pastilla anterior se haya disuelto totalmente). El paciente debe estar recostado o semisentado (nunca de pie), evaluar  previamente contraindicaciones al uso de vasodilatadores como hipotensión arterial, ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ej. sildenafil en las últimas 24 h), o sospecha de compromiso de ventrículo derecho en infartos de cara inferior

Recordá que el paciente que cursa un cuadro de angor inestable puede presentarse clínicamente de diferentes formas, principalmente:

• angina de reciente comienzo 
• angina de reposo
• angina progresiva. Angina diagnosticada previamente que aumentó en frecuencia y/o duración y/o intensidad y/o a disminuido su umbral (ha aumentado a un grado superior de la CCS)#
• angina post-infarto (desde las 24 h al  primer mes de evolución)

Caractericemos a la angina de reciente comienzo:

• la definición varía según las publicaciones
• involucra a aquella angina de pecho que se inició en los últimos 2 o 3 meses
• la presentación clínica inicial es altamente predictiva del pronóstico temprano 
• la historia natural de la angina de reciente comienzo depende en parte de la intensidad de la actividad física en la que aparece. Si el nuevo episodio de angina se desencadenara  a grandes esfuerzos tendría un pronostico similar a la angina crónica estable, por el contrario, aquellas anginas nuevas que se producen a esfuerzos mínimos o en el reposo tienen peor pronóstico a corto plazo 
• la tendencia actual es a considerar como inestable a aquellas anginas de reciente comienzo que  aparecen a esfuerzos ligeros o mínimos, en clase funcional II-III (#). 

Hallazgos clínicos que empeoran el pronostico:

• factores de riesgo como la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal y otras comorbilidades 
• en pacientes jóvenes que se presentan con síndrome coronario agudo se debe descartar el uso de cocaína, puesto que se lo relaciona con un daño mas extenso en el caso de infarto y mayores tasas de complicaciones
• el tiempo al último dolor, si hubo dolor en las últimas 24 o 48 h o dolor en la consulta, el riesgo es mayor
• los síntomas en reposo tienen un peor pronóstico que los síntomas que solo son provocados durante el ejercicio
• dolor prolongado
• dolor en pacientes que ya realizaban tratamiento antianginoso convencional
• la presencia de taquicardia, hipotensión o insuficiencia cardíaca, indican peor pronóstico 

El riesgo individual de complicaciones en el paciente con angor inestable debe establecerse de forma inmediata, por personal entrenado y  en el nivel de atención que pueda tomar las conductas terapéuticas necesarias

 # Clasificación  de grados de angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

Envíanos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además podes solicitarnos los temas relacionados que te gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Médica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Bibliografía

ESC guidelines for the management of the acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: e148-e304. 

Síndromes coronarios agudos sin elevación inicial persistente del ST. SAC. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2005 Vol 73 Suplemento 3 : 1-62.