Las enfermedades cardiovasculares constituyen las principales causas de morbimortalidad en la población, estos problemas de salud pueden ser prevenidos en gran parte por la modificación de estilos de vida y por la detección y tratamiento de sus factores de riesgo.
Un estilo de vida saludable (no fumar, realizar ejercicio y consumir regularmente frutas y verduras) redujo el riesgo de IAM en Latinoamérica un 75%, indicando que gran parte del riesgo de IAM en la región podría ser evitado con cambios en el estilo de vida.
En relación a la importancia de los cambios en los comportamientos de nuestros pacientes para mejorar su estado de salud:
- ¿es suficiente brindar información para provocar cambios?
- ¿nuestros pacientes desean cambiar? ¿están motivados para hacerlo?
- ¿qué motoriza al cambio?
- ¿existe un tipo de abordaje que nos ayude a motivar a nuestros pacientes a cambiar?
Para dar una respuesta inicial a estas preguntas, desarrollaremos el problema del Tabaquismo y a partir de allí profundizaremos en la "entrevista motivacional", modo de encuentro con nuestros pacientes que pretende ayudarlos a cambiar comportamientos problemáticos.
Tabaquismo y "entrevista motivacional"
- se estima que el tabaquismo es responsable de seis millones de muertes en el mundo cada año
- en los hombres 1 de cada 5 muertes es atribuible al tabaco, mientras que en las mujeres esta relación es de 1 cada 10 defunciones
- dejar de fumar es la intervención preventiva, en adultos, con mayor potencial de prolongar la vida aún en personas mayores de 65 años.
¿Cómo ayudar a dejar de fumar?
Se sugiere que al intervenir en cesación tabáquica se evalúe la motivación para intentar dejar de fumar, la etapa del proceso de cambio (ver más abajo), las preferencias, las circunstancias y las necesidades de la persona; y utilizar herramientas como la negociación, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento
- precontemplativa: aún no considera dejar de fumar (35-40 % de fumadores)
- contemplativa: planea dejar de fumar en el futuro (35-40 %)
- preparación: planea dejar dentro del próximo mes (20-30 %)
- acción: dejó de fumar en los últimos 6 meses
- mantenimiento: dejó hace más de 6 meses.
Si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco es el abandono definitivo, dejar de fumar es un proceso de aprendizaje y el profesional de la salud debe tratar al menos que el fumador avance a una etapa superior.
En la etapa precontemplativa debemos aconsejar firmemente dejar de fumar e intentar aumentar la motivación (disponibilidad al cambio), en la etapa contemplativa estimular la motivación e intentar que fije una fecha para dejar de fumar, en la etapa de preparación facilitarle técnicas para dejar en forma efectiva y en las etapas de acción y mantenimiento alentarlo para evitar recaídas.
Las etapas precoces (cuando el paciente refiere que no es capaz de dejar en este momento) requieren entonces estrategias que busquen aumentar la disponibilidad para cambiar (motivación) mediante técnicas de Entrevista Motivacional. Recordemos que entre el 70 al 80 % de los fumadores se encuentran en estas etapas.
Entrevista motivacional en el paciente con conducta de riesgo adictivo
La motivación o el deseo de cambio para modificar conductas depende de una multitud de factores, y las personas cambian de muy diversas maneras y por una multitud de razones diferentes.
Existen varias técnicas motivacionales que se basan en el respeto al paciente, a sus creencias y valores y que intentan encontrar el motor que los motive a cambiar.
Se fundamentan en el modelo de cambio de Prochaska y DiClemente antes citado. Así un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, la entrevista motivacional, sí ha demostrado utilidad para promover cambios hacia estilos de vida más saludables, pretende ayudar a las personas a cambiar comportamientos problemáticos.
Se trata de ayudar al paciente a explorar y resolver ambivalencias (sentimientos enfrentados) acerca de una conducta o hábito que lo daña, con el fin de promover cambios hacia estilos de vida más saludables.
Las personas con uso problemático de sustancias tienen sentimientos y pensamientos mixtos en relación a su problema, mientras que perciben consecuencias negativas en relación al consumo, experimentan al mismo tiempo placer, desinhibición y otras gratificaciones. A menudo se mantienen en un estado de conflicto ó ambivalencia en relación al cambio, salvo que la percepción costo beneficio cambie y los motive a hacer algo por su problema. Que el paciente comprenda y resuelva esta ambivalencia es uno de los objetivos centrales de la entrevista motivacional.
El profesional de la salud intenta provocar en el paciente la búsqueda de:
En general, la entrevista motivacional se centra más en la discusión del "sí" y el "por qué" de cambiar que en el "cómo" cambiar.
El profesional de la salud intenta provocar en el paciente la búsqueda de:
- sus propias razones para cambiar (construir la motivación interna para el cambio)
- sus ideas y sentimientos acerca de sus comportamientos actuales, y cómo estos encajan o no con sus creencias y valores
- opciones diferentes a los comportamientos actuales.
En general, la entrevista motivacional se centra más en la discusión del "sí" y el "por qué" de cambiar que en el "cómo" cambiar.
Indicaciones
Contraindicaciones
En síntesis, la entrevista motivacional se basa en cinco principios fundamentales:
- expresar empatía: Una escucha reflexiva es fundamental, intentar comprender las perspectivas de los pacientes. Una postura hostil provocará respuestas hostiles
- desarrollar discrepancia: el reconocimiento del paciente de dónde se encuentra y dónde le gustaría estar (disonancia cognitiva) será el principal motor del cambio
- evitar la discusión: la entrevista motivacional no es confrontativa, su objetivo es aumentar la conciencia del problema y la necesidad de hacer algo
- trabajar y dar un giro a las resistencias: no se imponen nuevos puntos de vista ni objetivos, sino mas bien se invita al paciente a considerar nuevas posibilidades
- fomentar la autoeficiencia: la creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante, el paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
Consejos para llevar adelante la entrevista motivacional:
- crear un clima empático y establecer una relación de confianza
- contar con la disponibilidad de tiempo adecuado, de lo contrario quizá sea oportuno concertar otra entrevista
- realice preguntas abiertas, exploradoras, y que animen a la persona a que hable sobre el tema, por ejemplo ¿Qué cree obtener del cigarrillo? ¿Qué cosas le gustan de fumar? ¿Que no le gusta cuando fuma? ¿Qué cree que pasará si deja de fumar?
- preguntas exentas de juicio de valor
- practique una escucha reflexiva / activa, evite la confrontación
- mantenga una entrevista que este dirigida a aumentar la probabilidad que el paciente siga las acciones de cambio. Para esto deberá centrarse en su ambivalencia (las razones para cambiar o para continuar fumando)
- hoja de balance entre pros y contras de cambiar o no cambiar
- exprese la discordancia entre las creencias del paciente y las consecuencias reales, de esta forma está ayudándolo a tomar una decisión y aumentar su autoeficacia
- potencie la creencia de que el cambio es posible
- refuerce las afirmaciones automotivadoras
- reconocimiento del daño causado, informe sobre riesgos
- apoyar la autoeficiencia, el paciente toma responsabilidad de alcanzar objetivos
- refuerce y apoye las razones expresadas por el paciente en favor del abandono tabáquico
- resuma los puntos conversados
La Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco recomienda al equipo se salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atención para estimular el abandono y también durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el número de intentos de abandono como la tasa de cesación.
Bibliografía.
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