" Doctor/a, tengo forúnculos todo el tiempo, en casa ya somos varios con este problema... ¿Qué puedo hacer? "

Abordaremos ahora el problema de la forunculosis recurrente. Para ello, le sugerimos al lector que apoye esta lectura con la correspondiente al news anterior relacionado con infecciones por  Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC).

Definimos forunculosis recurrente
A la aparición de lesiones en más de 3 ocasiones en los últimos 6 meses

¿Puede complicarse la forunculosis?

La forunculosis puede complicarse ocasionalmente con bacteriemia, sepsis y 
focos a distancia, como osteomielitis y endocarditis,  entre otros.

¿Cuáles son los factores predisponentes para la aparición de forunculosis?

Locales:

• zonas pilosas, disrupciones de la barrera cutánea por rascado
• higiene personal deficiente
• transpiración excesiva

Generales:

• obesidad,
• discrasias sanguíneas
• DBT 
• defecto en la función de los neutrófilos ( por ej. eczema)
• tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores, citotóxicos
• inmunosupresión
• insuficiencia renal crónica
• exposición a otras personas con forúnculos

Tratamiento de la forunculosis

En el caso de lesiones pequeñas resulta suficiente el tratamiento local, que consiste en lavado con agua y jabón neutro y la aplicación de un antiséptico local que no modifique el pH ácido de la piel (iodopovidona o chlorhexidina) y eventualmente el calor húmedo que promueve el drenaje.

Cuando las lesiones son de mayor tamaño y se encuentran en etapa de fluctuación pueden requerir drenaje quirúrgico, con técnica aséptica.

Tratamiento de la forunculosis recidivante

Los pacientes deben recibir  información sobre higiene personal, limpieza en el hogar y sobre otros factores predisponentes modificables ( Ej: glucemia, estado nutricional), como también sobre el manejo apropiado de las lesiones de piel:

• mantener, en lo posible, una buena higiene personal con baño frecuente y lavado de manos con agua y jabón.  El uso de alcohol en gel se recomienda luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen material de drenaje de infecciones
• no compartir objetos personales (por ejemplo hojas de afeitar, sábanas, toallas) que hayan estado en contacto con piel infectada
• focalizar en la limpieza del hogar, ya que  el Staphylococcus aureus (S. aureus) puede sobrevivir  en algunas superficies por horas, días ó meses,  principalmente en superficies de alto contacto con las manos (picaportes de puertas, mesas, sillas, inodoros, bañeras, etc.)
• lavado de ropa de cama y toallas
• cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de piel, sobre todo aquellas que drenan secreciones

Descolonización

Su objetivo es eliminar al S. aureus de la piel y mucosa nasal del paciente
o sus contactos, procurando disminuir la incidencia de infecciones.

El papel de los cultivos en el manejo de pacientes con infecciones de piel
y partes blandas recurrentes es limitado:

• los cultivos de hisopado nasal previos a la descolonización no son recomendados de rutina si al menos una de las infecciones previas fue documentada como causada por S. aureus.
• no se realizan de rutina cultivos de control luego de realizar descolonización en ausencia de una nueva infección activa.

La descolonización puede ser apropiada en el contexto de:

• brote por S. Aureus (particularmente si existe evidencia epidemiológica que apunta a transmisión por agentes de salud, poblaciones específicas o dentro del hogar)
• infecciones recurrentes en un paciente con evidencia documentada de infección por S. Aureus luego de haber aplicado las medidas antes enunciadas
• transmisión de la infección entre convivientes o contactos cercanos luego de haber aplicado correctas medidas higiénicas personales y en el hogar

Estrategias de descolonización:

• tratamiento tópico con mupirocina (2%) de portadores nasales (ungüento de mupirocina dos veces por día en cada narina los primeros 5 días de cada mes (reducción de recurrencias en un 50 %). Se ha informado resistencia a mupirocina (24 % de los aislamientos de SAMR en un estudio). La eficacia de monoterapia con mupirocina es incierta
• el lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón (2 a 4 %) puede reducir la colonización cutánea, pero sólo fue erradicado  en combinación con mupirocina nasal, con o sin antibióticos sistémicos
• mupirocina nasal y uso de soluciones /jabones antisépticos para el lavado de todo el cuerpo (ej. chlorhexidina) por 5 a 14 días
• la antibioticoterapia oral se utiliza para infecciones activas y no de forma rutinaria como estrategia de descolonizacion, sólo debe ser considerada en el caso de infecciones recurrentes cuando fracasan otras medidas
• no hay ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de antimicrobianos orales para infecciones recurrentes por SAMR. La asociación de rifampicina a otro antimicrobiano oral (por ej. doxiciclina ó trimetoprima/sulfametoxazol ) en cursos cortos de 5 a 10 días puede utilizarse en caso de cepas suceptibles si las medidas de descolonización antes descriptas no logran evitar la recurrencia, siempre asociadas a medidas higiénicas y tratamiento tópico   
• según lo indica el consenso SADI  (Sociedad Argentina de Infectología) 2010 el tratamiento supresivo prolongado por 3 meses consecutivos con clindamicina 150 mg diarios  mostró una eficacia del 80 % en reducción de eventos.

En caso de sospecha de transmisión interpersonal o entre conniventes:

• aplicar medidas de higiene personal y en la vivienda
• los contactos sintomáticos deben ser evaluados y tratados, pueden aplicarse las medidas de decolonización luego del tratamiento de la infección activa
• las medidas de decolonización pueden aplicarse en contactos asintomáticos

Tengamos en cuenta que el papel de la descolonización en el control de la propagación de SAMR es incierto y el desarrollo de resistencia a los agentes utilizados para dicho fin limitan su utilidad

Puntos clave

Componentes más importantes para la Prevención y Control  de las infecciones por SAMR en la comunidad:

El CDC ( del inglés Center for Disease Control and Prevention) recomienda:

• mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos, prestando atención a las uñas, entre los dedos y muñecas
• mantenga los cortes y rasguños limpios, secos y cubiertos hasta que sanen
• evite tocar heridas y vendajes de otras personas
• evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa ó uniformes, maquillaje etc.
• ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas
• use pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar ó toser, para contener los aerosoles también es útil cubrirse con su propia ropa sobre el pliegue  de su  codo al estornudar ó toser
• limpieza de superficies de contacto frecuente con manos ( picaportes, teléfonos, teclados de computadoras etc.)

La aplicación de medidas de descolonización pueden ser razonables para pacientes con múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR o si la transmisión en curso se está produciendo entre los miembros de una familia  u otras personas cercanas, a pesar de la optimización de medidas higiénicas (no incluimos en esta actualización las medidas de control para prevención de infección del sitio quirúrgico).1

Si se persigue la decolonización estamos a favor de un curso corto de 5 a 10 días de tratamiento tópico:

• baños diarios con chlorhexidina (sol. 2 al 4 %)
• mupirocina pomada (2 %) aplicada en las fosas nasales con un aplicador con punta de algodón dos a tres veces al día. 2

Los cultivos de control luego de la decolonización no son necesarios en ausencia de infección activa.

Si las medidas de descolonización han fracasado y se produce nuevamente infección, estaría justificado un segundo curso de tratamiento para descolonizar,  utilizando agentes tópicos y orales, teniendo en cuenta que la efectividad luego de un primer intento fallido es menor y que además existe la posibilidad de que se produzca resistencia a los agentes tópicos antes mencionados. 3

• Como médicos debemos comprometernos a realizar un uso racional de antibióticos para evitar que nuevos microorganismos continúen generando resistencia, de esta manera estaremos reduciendo también la incidencia de infecciones por SAMR.

1.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

2. Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013.

3.- Anthony Harris, MD, MPH. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013

Esta actualización fue revisada por:

• Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

Bibliografía

• Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegio Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010.
• IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. 2011.
• Anthony Harris. Prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate, 13 Feb. 2013
• Anthony Harris. Patient information: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (Beyond the Basics). UpToDate,  Marzo 2012.

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