Programa Remediar

Tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas causadas o sospechosas de ser provocadas por SAMR AC

Manejo en adultos

Clásicamente, el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas estuvo basado en el uso de betalactámicos

• por definición el Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC) es resistente a todos los antibióticos pertenecientes a esta familia actualmente en el mercado en nuestro país, lo cual replantea la elección del esquema terapéutico.

La mayoría de los expertos consideran que el cambio del esquema empírico inicial (betalactámicos) debe evaluarse según la prevalencia  de SAMR AC y algunos han establecido como un límite arbitrario entre el 10 y el 15% de prevalencia. Lamentablemente no conocemos las cifras exactas en nuestro país, sobre todo en la población adulta, si bien es evidente que se han incrementado año tras año los reportes de infecciones por SAMR AC. 
Los datos provenientes del estudio de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI ) sugieren que estamos bien por encima de aquél 10 a 15 % de prevalencia, con lo que SAMR AC debiera considerarse dentro del tratamiento empírico en la gran mayoría de las infecciones, con excepción de la erisipela – no celulitis- de presentación clásica en MMII, cuyo principal patógeno continúa siendo, aparentemente,  el S.pyogenes.

• La incisión y drenaje quirúrgico es esencial para la cura de forúnculos (si son pequeños el uso de calor húmedo local  puede ser suficiente para su drenaje) y abscesos y se recomienda en todos los pacientes (el mismo debe hacerse rápidamente, enviando el material obtenido para cultivo)
• en lesiones de hasta 5 cm de diámetro el solo drenaje sin antibióticos adicionales puede ser suficiente para la cura, particularmente en pacientes inmunocompetentes, sin signos de infección sistémica, a los que se les puede realizar un adecuado drenaje y seguimiento.

Se recomienda el tratamiento adicional con antibióticos sistémicos para el manejo de abscesos en las siguientes situaciones:

• enfermedad extensa ó severa (múltiples sitios de infección) ó rápida progresión asociada a celulitis

• signos o síntomas de enfermedad sistémica

• enfermedades asociadas (por ej. diabetes) ó inmunodepresión

• edades extremas

• abscesos en áreas de difícil drenaje (ej. cara, manos, genitales)

• asociación a flebitis séptica

• escasa respuesta a la incisión y drenaje

Las Recomendaciones Intersociedades (SADI-SAM-SAD-CACCVE) 2010 para el manejo de infecciones de piel y partes blandas y el alerta elaborado por el mismo grupo en agosto 2011, ante la evidencia acumulada sobre la prevalencia de este patógeno, establecen que, en aquellos pacientes adultos que presenten lesiones de piel particularmente forúnculos, abscesos y celulitis, y que requieran tratamiento antibiótico oral, sin evidencia de compromiso sistémico, las drogas de elección son:

• cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol )= TMS 160/800 cada 12 hs (recordar su escasa cobertura frente a Streptococcus pyogenes)
• minociclina o doxiciclina 100 mg cada 12 hs (también poco activa frente a Streptococcus pyogenes)
• clindamicina 300 a 450 mg cada 6 a 8 hs.

En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran tratamiento endovenoso (manejo del médico internista en un nivel de mayor complejidad) las recomendaciones continúan siendo:

• elección: vancomicina
• alternativas: clindamicina o linezolid

De modo similar, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en sus guías de práctica clínica 2011 recomienda:

a) Para el tratamiento empírico del SAMR AC en pacientes ambulatorios con infecciones de piel y partes blandas las siguientes opciones:

• clindamicina. La dosis recomendada es 300 a 450 mg vía oral cada 6 a 8 horas. 
• cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol) (TMP-SMX). La dosis recomendada es trimetoprima/sulfametoxazol 1-2 tabletas (160/860 mg) vía oral cada 12 horas 
• doxiciclina ó miniciclina. La dosis recomendada de doxiciclina o minociclina es 100 mg vía oral cada 12 horas

b) Para los pacientes ambulatorios con celulitis purulenta (por ejemplo, celulitis asociado a drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable), la terapia empírica de SAMR AC es recomendable mientras se esperan los resultados de los cultivos de partes blandas.

c) Para pacientes ambulatorios con celulitis no purulenta (celulitis sin exudado o drenaje purulento y sin absceso asociado), se recomienda tratamiento empírico para Streptococcus pyogenes con betalactámicos. Se aconseja asociar cobertura para SAMR AC en los pacientes que no responden a betalactámicos, en aquellos con signos de toxicidad sistémica ó con factores de riesgo adicionales para SAMR AC (ver más abajo).

d) Si decidimos cubrir empíricamente tanto SAMR AC como Streptococcus pyogenes se recomienda utilizar :

• clindamicina 
• TMP-SMX ó tetraciclina asociadas a un betalactámico (ej amoxicilina)

La duración del tratamiento debe individualizarse de acuerdo a la respuesta clínica del paciente, en general se recomiendan 5 a 10 días de tratamiento.

No se recomienda el uso de rifampicina sola ó asociada para el tratamiento de este tipo de infecciones.

Debemos aumentar la sospecha de SAMR AC ante los siguientes factores de riesgo:

• hospitalización reciente
• residencia en centro de cuidados a largo plazo, poblaciones cerradas
• antibioticoterapia reciente
• HIV
• hombres que tienen sexo con hombres
• uso de drogas endovenosas
• hemodiálisis
• DBT
• prolongada estancia hospitalaria
• episodio previo de infección por SAMR
• infecciones recurrentes en pacientes con condiciones predisponentes
• personas que comparten elementos cortantes (ej. afeitadora) ó ropa deportiva. 

Esta actualización fue revisada por:

• Gabriel Levy Hara, Médico. Especialista en Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires. Docente titular de Infectología y de Microbiología de la Universidad Maimónides. Sociedad Argentina de Infectología. Coordinador del Programa Uso Racional de Antibióticos de la Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Grupo Uso Racional de antimicrobianos de la International Society of Chemoteraphy.

 

Bibliografía consultada:

• Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. 2010.

• IDSA Guidelines. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. 2011.

• Larry M Baddour. Cellulitis and erisipelas.  UpToDate,  Febrero 2013.

• Franklin D Lowy, M. Treatment of skin and soft tissue due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus in adults. UpToDate,  2013.