¿Debo solicitarle un holter de presión arterial o el automonitoreo domiciliario es suficiente?

Don Miguel de 68 años,  vuelve a la consulta ya que usted le solicitó que realice un automonitoreo domiciliario de presión arterial,  el paciente compró un aparato automático y trae los resultados.

En la lista de problemas crónicos de la historia clínica Consta:

• obesidad grado 1  
• hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)

En la última evolución figura un registro de tensión arterial (TA) de 150-90 mmhg y  hoy presenta una TA  de  130-80 mmhg sin cambios en el peso. El promedio de las tomas que nos trae de su casa es de 135-80 (14 registros durante una semana).

- ¿Don Miguel es hipertenso?

- Según la evidencia ¿qué tiene más valor,  la medición de TA en el consultorio ó el automonitoreo domiciliario?

- ¿cómo continuaría el manejo del problema de Miguel?

Aportes teóricos para que pensemos el caso de Miguel

 

La evaluación inicial de un paciente hipertenso debe incluir:

• la confirmación  del diagnostico de hipertensión arterial
• detectar causas secundarias de hipertensión
• evaluar el riesgo cardiovascular globlal del paciente
• detectar daño de órgano blanco
• detectar condiciones clínicas asociadas 

Para confirmar el diagnostico de hipertensión arterial (HTA)

 

La medición de la TA es un parámetro intrínsecamente variable, los ciclos sueño-vigilia y reposo-actividad son las dos fuentes mas importantes de variabilidad de la TA. El aumento en la variabilidad (como ocurre en los diabéticos, ancianos y la misma HTA) complica el diagnostico y el tratamiento y aumenta el riesgo cardiovascular independientemente del valor promedio de tensión arterial. Los errores de medición constituyen una fuente artificial de variabilidad.

Para un toma correcta de TA en el consultorio recorda que:

• el paciente debe permanecer  sentado al menos 5 minutos en una habitación tranquila, con el brazo apoyado a la altura cardíaca
• tomar la TA en ambos brazos la primera vez (2 mediciones separadas de 2 min.)  y las sucesivas  visitas utilizar para el registro  el brazo que dio valores superiores.

Las mediciones de tensión arterial (TA) en el consultorio siempre deben estar acompañadas de la toma de frecuencia cardiaca basal, ya que la frecuencia cardiaca  de reposo es un predictor independiente de morbilidad cardiovascular y eventos fatales en varias condiciones, incluyendo la hipertensión arterial.

En pacientes de edad,  diabéticos  y otras condiciones que predispongan a hipotensión ortostática (disminución en 20 mmhg de la tensión sistólica y 10 mmhg en la diastólica) es recomendable la toma de TA luego de  1 a 3 minutos de que el paciente se pone de pie,  ya que se relaciona con mayor mortalidad  y eventos cardiovasculares (1/2)

En la mayoría de los casos las mediciones de TA efectuadas en el consultorio no son suficientes para detectar o confirmar la presencia de HTA o para evaluar la respuesta al tratamiento; por tal motivo el automonitoreo domiciliario de la TA  y la monitorización ambulatoria de TA (MAPA) cobran relevancia.

Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial de 24 hs (MAPA)  

• los registros se obtienen por medio de un dispositivo de medición portátil de TA que se le coloca al paciente por un período de 24 hs 
• se obtendrán promedios  de TA diurnos, nocturnos y de 24 hs
• varios estudios han demostrado una correlación mas cercana del MAPA con el daño de órgano blanco,  que con  la medición de la TA en el consultorio (3/4)
• el promedio de TA de 24 hs tiene una  relación mayor con  morbilidad y  eventos fatales  que la TA tomada en el consultorio (5/6)

Automonitoreo domiciliario de la  TA 

• puede ser realizado por el paciente, un agente de salud o un familiar entrenado 
• los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias son los automáticos con manguito braquial
• los dispositivos de muñeca  no están recomendados actualmente, su uso puede estar justificado en pacientes obesos con una circunferencia de brazo muy grande
• realizar la toma durante 7 días seguidos,  tanto en la mañana como en la noche y anotarlas en un cuaderno
• presenta las ventajas de ser una medición libre del fenómeno del guardapolvo blanco y mejorar la adherencia a tratamiento
• metaanálisis recientes de algunos estudios prospectivos muestran que la predicción de morbilidad y mortalidad resulta significativamente mejor  con el automonitoreo domiciliario de TA que con las mediciones en el consultorio (7/8)

Los estudios en los cuales se efectuó tanto el  MAPA como  el automonitoreo demostraron buena correlación  de ambos con el daño de órgano blanco (3/4)

Para la evaluación inicial del paciente en el primer nivel de atención (PNA) el automonitoreo domiciliario de TA parece ser lo mas indicado.

Ambas formas de medición resultan un complemento importante  de los registros en el consultorio para el manejo de la HTA 

Definiciones de Hipertensión de acuerdo a la estrategia de medición utilizada

Indicaciones clínicas para MAPA o automonitoreo domiciliario de TA

1. sospecha de hipertensión oculta 

• presión arterial normal en el consultorio en pacientes con daño de órgano blanco o con riesgo cardiovascular elevado
• presión normal alta en el consultorio

 2. sospecha de  hipertensión de guardapolvo blanco

• hipertensión grado 1 en el consultorio
• hipertensión en el consultorio en individuos sin daño de órgano blanco y bajo riesgo cardiovascular

3. sospecha de preeclampsia en mujeres embarazadas
4. mejorar la adherencia al tratamiento
5. evaluar respuesta terapéutica 
6. hipotensión inducida por drogas, postprandial, postural o autonómica

Indicaciones específicas de MAPA
 

• sospecha de hipertensión nocturna  ó ausencia de su descenso (dipping) como en pacientes con apneas del sueño, disfunción autonómica, diabéticos con neuropatía,  insuficientes renales crónicos y obesos 

• progresión o falta de regresión del daño de órgano blanco

• marcada discordancia entre el automonitoreo domiciliario y las tomas en el consultorio

• HTA  resistente

• episodios de hipotensión y HTA episódica

• disfunción autonómica

Próximamente continuaremos con el caso de Don Miguel.

¿Te son de utilidad las revisiones que te enviamos?  Enviános tus comentarios, nos serán de gran ayuda. Afectuosos saludos.

 

Revisor

Dra Alejandra Alcuaz

Médica de Familia 

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles

Ministerio de Salud de la Nación

Referencias

1. Fedorowski A, Stevenow L, Hedblad B, Berglund G. Nilsson PM, Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals. Eur Heart j 2010;31:85-91

2. Fagard RH. De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dippyng in elderly.

3. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood presure monitoring vs. selfmeasurement of blood presure at home; correlation with target organ damage. J hypertyens 2008;26:1919-1927

4. Blizio tis IA Destounis A, Stergiou gS. Home vs ambulatory and office blood presure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289-1299

5. Staessen JA, Thijs L, Fagard R and colls. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-546

6. Sega R, Faccheti R, Bombelli M, Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: folow up results from the pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005;111:1290-1299

7. Stergiou GS, Siontis KC, loannidis Jp. Home blood presure as a cardiovascular outcome predictor: it is time to take this method seriosly. Hypertension 2010;55:1301-1303.

8. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular didease: systematic review and meta-anañysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449-456

Bibliografía

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Primer Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas en el PNA. Unidad dos. Hipertensión Arterial y Dislipemia. 2011.

Consenso Argentino de Hipertensión Arterial " Dr. Eduardo Braun Menendez". Rev Argent  cardiol Vol 75 Suplemento 3 Noviembre- Diciembre 2007

¿Qué ves en el electrocardiograma de Don Javier?

Estimados colegas, en esta oportunidad tenemos el gusto de encontrarnos con dos objetivos principales:

• retomar el caso clínico de  "Don Javier"  y describir su electrocardiograma
• profundizar nuestros conocimientos en relación a síndromes coronarios agudos a partir de un nuevo caso

 

Recordando el caso clínico de  Don Javier:

 

En la camilla se encuentra Don Javier (¿lo recuerdan...?, estaba pensando en dejar de fumar...), tiene 60 años, presenta antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo severo y obesidad, realiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h.

Se encuentra muy asustado y sudoroso, refiriendo dolor retroesternal tipo escozor de dos horas de evolución aproximadamente.

En el examen físico presenta: TA de 150-90 mmhg, FC 100 por min. regular sin signos de insuficiencia cardíaca ni soplo.

Mabel, nuestra querida enfermera, ya había realizado el ECG:

ECG:

Informe:

ritmo sinusal (94 latidos), se observa amputacion de las ondas R y marcado supradesnivel del ST (flechas) anterior extenso (V1 a V6) y lateral alto (DI y AVL), con imagen en espejo (asteriscos) en cara inferior (DII, DIII, AVF). Este trazado es característico de infarto en etapa hiperaguda.

Conclusión:

Don Javier cursa un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del ST,  es un  infarto agudo de miocardio (IAM) transmural y en curso, requiriendo terapia de reperfusión inmediata.

Pensemos juntos un nuevo caso clínico:

Mientras usted se despide de Don Javier en la ambulancia, se acercan dos residentes de Medicina General que comenzaron a rotar por el Centro de salud (Natalia y Jorge),  quienes le solicitan ayuda para evaluar un paciente:

Rosa de 65 años de edad sin antecedentes de importancia, nos consulta por una sensación rara en el centro del pecho,  como pesadez o ardor, refiere que la tiene desde hace un par de meses aproximadamente y que le aparece al caminar unas cuadras, dura unos 10 ó 15 minutos y cede al detenerse, aunque el último episodio le ocurrió mientras planchaba la ropa y duró un poco más que los anteriores. La molestia no se acompaña de otros síntomas ni signos. 

Al examen físico:

Peso: 60 kg.  Talla:  1,70
Signos Vitales:  TA: 140-90  FC: 90 regular.  FR: 16  Temp. 36,5

Sin otros datos positivos.
El electrocardiógrafo del centro de salud  no tiene papel.

¿Qué  le puede estar ocurriendo a Rosa? ¿que conducta tomarías?

Algunos aportes teóricos para ir pensando  el caso de Rosa

El concepto de Síndromes Coronarios Agudos abarca una serie de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Comprende el infarto de miocardio (elevación o depresión del ST, con o sin onda Q) y a la angina inestable

Nos concentraremos en esta oportunidad en los Síndromes coronarios agudos (SCA) sin supradesnivel del ST 

• angina Inestable: obstrucción crítica pero no completa al flujo coronario. Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia. Las enzimas cardíacas no se elevan 
• IAM sin elevación del ST: obstrucción completa al flujo coronario,  la isquemia tiene severidad suficiente como para producir  daño miocárdico y elevación de biomarcadores

Al momento de su presentación ambas situaciones pueden ser indistinguibles, con una clínica similar.

El ECG puede ser normal, presentar depresión del ST o cambios en la onda T, si se presentan alteraciones serán transitorias en la angina inestable y persistentes en el IAM.

El manejo inicial es el mismo en ambas situaciones clínicas.

¿Qué define la estabilidad o la inestabilidad en la angina de pecho?

La angina de pecho se presenta como consecuencia de un desequilibrio entre la demanda y oferta de oxigeno al miocardio,  causado generalmente por la aterosclerosis de las arterias coronarias.  

La placa de ateroma (que lleva años en su formación y por tanto permite la formación de circulación colateral) produce una obstrucción fija y estable al flujo coronario, cuando la demanda de oxigeno en el miocardio aumenta  (por ej. esfuerzo) la oferta al mismo resulta insuficiente, generándose así  dolor de pecho/angor.

La obstrucción fija y estable al flujo sanguíneo en las arterias coronarias le  confieren características especiales a los episodios de dolor:

• comienzo  con el esfuerzo
• intensidad y precipitantes similares a lo largo del tiempo (obstrucción fija y estable)
• duración limitada (de 2 a 20 minutos)
• alivio con reposo o nitroglicerina

¿Qué es lo que genera  la Inestabilidad en la Angina de Pecho?

La erosión o ruptura de una placa de ateroma (accidente de placa) genera una cascada de eventos (formación de trombos, embolización distal etc.)  que produce reducción repentina y crítica  del flujo coronario,  la obstrucción se convierte en inestable y por consiguiente se pierden las características clínicas que citamos anteriormente

• dolor no relacionado con esfuerzos
• aumento en la intensidad o cambio en las causas precipitantes del dolor
• la duración del episodio puede superar los 20 minutos
• sin alivio con reposo o nitroglicerina

El paciente que cursa un cuadro de angor inestable puede presentarse  principalmente con:

• angina de reposo 
• angina de reciente comienzo 
• angina progresiva. Angina diagnosticada previamente que aumentó en frecuencia y/o duración y/o intensidad y/o a disminuido su umbral (ha aumentado a un grado superior de la CCS)#
• angina post IAM

 

# Grados de angina de pecho. Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)

El IAM sin elevación del segmento del ST generalmente se presenta como una angina de reposo intensa y prolongada, o como equivalentes anginosos (disnea, sincope).

La mayoría de los pacientes que mueren por angor inestable o por IAM sin elevación del ST lo hacen por muerte súbita, IAM o reinfarto.

Proximamente continuaremos con el caso de Rosa, enviános tus comentarios, nos son de gran utilidad.

Un afectuoso Saludo.

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Medica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Bibliografía

ESC guidelines for the management of the acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: e148-e304. 

Síndromes coronarios agudos sin elevación inicial persistente del ST. SAC. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2005 Vol 73 Suplemento 3 : 1-62.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea recomendado en cesación tabáquica?

Para responder  esta pregunta utilizaremos la Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco 2011, tomaremos de ella las Recomendaciones tipo I definidas como:

• aquellas donde el beneficio es claramente superior a los riesgos y costos
• se aplican a la mayoría de los pacientes
• la mayoría de las personas querrían recibir la intervención
• pueden ser adoptadas como política en la mayoría de las situaciones

En nuestro  blog, remediarredes@blogspot.com  encontraras las actualizaciones con  las intervenciones previas y las que deben acompañar al tratamiento farmacológico.

¿El tratamiento farmacológico es realmente útil? ¿Sirve su uso en forma aislada?¿Qué es lo que le produce al fumador?

• es una estrategia altamente costo-efectiva en cesación tabáquica
• duplica o triplica la chance de éxito en un intento para dejar de fumar
• debe formar parte de una estrategia organizada para la cesación
• se recomienda asociar el tratamiento farmacológico a una estrategia de consejería y seguimiento, estas intervenciones combinadas son más efectivas que por separado
• debe ser indicada  en la etapa de cambio correcta (preparación-acción)
• su eficacia se reduce si se utiliza  en fumadores no preparados para dejar de fumar
• los sustitutos de nicotina (en cualquiera de sus formas de presentación) y el bupropión son las drogas de primera línea para el intento de abandono
• controlan los síntomas de abstinencia
• todo fumador que intente dejar de fumar debe tener la opción de utilizar tratamiento farmacológico

Sustitutos de nicotina:

Se presentan comercialmente en forma de parches, chicles, comprimidos dispersables y spray nasal  (este ultimo de venta bajo receta),  todas las formas de presentación aumentan significativamente las tasas de abstinencia. El paciente comienza a utilizarlos el día que se decide a dejar de fumar (día D).

Sus contraindicaciones relativas:

• precaución en arritmias graves
• angina inestable 
• dentro de las dos semanas de un infarto de miocardio

Embarazo: Droga clase D (fármacos que, por su efecto farmacológico, han causado daños peligrosos o malformaciones irreversibles)

Se recomienda el uso de:

• parches de nicotina durante 8 semanas de tratamiento, los fumadores de alta dependencia (fumadores de más de 20 cigarrillos día o que fuman durante los primeros 30 minutos luego de levantarse) utilizaran las dosis más altas. Su efecto adverso específico es la irritación cutánea,  por este motivo se rota diariamente el sitio de colocación y se suspende si la reacción es severa
• chicles de nicotina de 2 mg  y de 4 mg (para alta dependencia) durante al menos 6 semanas,  y puede prolongarse el tiempo de uso, pueden utilizarse hasta 24 chicles en el día
• comprimidos dispersables de 2 a 4 mg (en pacientes de alta dependencia) durante 12 semanas,  puede prolongarse el tiempo de uso
• spray nasal (fuerza de recomendación más débil que los anteriores), se recomienda para fumadores de alta dependencia en tratamientos de 12 semanas, su uso debe evitarse en caso de hiperreactividad bronquial severa.

Bupropión:

• antidepresivo con eficacia comparable a los sustitutos de nicotina
• se recomienda el uso de bupropión de liberación prolongada en dosis de 150 o 300 mg (ambas dosis logran el mismo efecto, a menor dosis menor tasa de efectos adversos  y menor costo ) de 7 a 12 semanas de tratamiento
• se inicia el tratamiento al menos una semana antes del día en que el paciente deja de fumar. No requiere disminución progresiva al finalizar. Efecto adverso más grave: convulsiones

Contraindicaciones: alguna convulsión alguna vez en la vida, epilepsia, antecedentes de traumatismo encefálico grave, trastornos de la conducta alimentaria, situaciones clínicas o drogas que predispongan a convulsiones (hipoglucemiantes, insulina, antipsicóticos, antidepresivos, IMAO, teofilina, corticoides sistémicos, alcoholismo activo). Precaución diabetes, antirretrovirales.

Un alerta de la FDA (del inglés Food and Drug Administration) advierte sobre la asociación con eventos de depresión, agitación, ideación suicida y suicidios en personas con antecedentes psiquiátricos y sin ellos, tanto para vareniclina como bupropión (1-2), (mayor riesgo para vareniclina que para bupropion).

Se recomienda evaluar antecedentes de comorbilidad psiquiátrica y de ideación suicida y sopesar riesgo beneficio al indicar estos fármacos, dar pautas de alarma acerca de cambios del humor ó del comportamiento, monitorearlas y suspenderlas en caso de producirse este efecto adverso.

¿En que casos no se recomienda el tratamiento farmacológico?

Los tratamientos farmacológicos no se recomiendan de forma sistemática en los siguientes casos (ya sea por carecer de evidencia o por contraindicaciones para su uso):

• adolescentes
• embarazo o lactancia
• fumadores de menos de 10 cigarrillos día

¿Se pueden combinar los sustitutos de nicotina entre sí o con bupropion?

Sí, la combinación de sustitutos de nicotina de larga duración de acción (parches) con sustitutos de nicotina de corta duración  (chicles, pastillas ó spray nasal), ó la asociación de parches con bupropión son más efectivas que cada una por separado, se recomienda reservar las combinaciones para el tratamiento de pacientes con alta dependencia, o antecedentes de fracasos en intentos previos con monoterapia.

Podes acceder a la Guía de Práctica clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco mediante el siguiente link:

http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica, encontrarás las instrucciones concretas para la implementación del tratamiento farmacológico.

Revisor: 

Dirección de Promoción y Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación

Referencias:

Moore TJ, Glenmullen J, Furberg CD. Thoughts and acts of aggression/violence toward others reported in association with varenicline. Ann Pharmacother 2010;44:1389-94.

Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, Maltsberger JT, Singh S. Suicidal Behavior and Depression in Smoking Cessation Treatments. PLoS ONE 2011;6:e27016.

Bibliografía:

Guia de Práctica clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. 2011.

... "doctor/a por favor venga a enfermería, llegó un paciente con dolor de pecho"...

¿Cómo abordaremos este problema en el centro de salud?

Esta actualización será la primera de una serie que realizaremos, tomando como eje central el "manejo inicial de urgencias en el centro de salud" 

Comenzaremos analizando algunos conceptos generales sobre el manejo de dolor precordial en el Primer Nivel de Atención (PNA) para luego centrarnos en el paciente que nos espera en enfermería. 

• la prevalencia en relación a las causas de dolor precordial varía según la población que se estudie ( pacientes que consultan en centros de medicina general versus pacientes que consultan en departamentos de emergencias) 1, las causas de dolor precordial que no amenazan la vida son mucho más comunes en el Primer Nivel de Atención (PNA)
• los problemas gastrointestinales, musculoesqueléticos, y psicopatológicos fueron los más frecuentes en centros del primer nivel
• los problemas pulmonares serios y cardíacos graves fueron más frecuentes en las consultas a servicios de emergencia hospitalarios
• la incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria aumentan con la edad en ambos sexos

Un estudio prospectivo sobre 399 consultas por dolor precordial, evaluados en múltiples centros ambulatorios luego de un seguimiento de un año arrojó los siguientes resultados sobre prevalencia de causas de dolor precordial.

• aproximadamente el 60 % no fue de origen orgánico ( sin causa cardiaca, gastrointestinal ni pulmonar)
• la causa musculo esquelética fue el diagnóstico en el 36 % de los casos
• esofagitis por reflujo en el 13 % de los casos
• la angina estable fue responsable del 11 % de los episodios
• el ángor inestable ó el infarto agudo de miocardio fue el diagnóstico en el 1,5 % de los casos (2)

La presencia de factores de riesgo coronario y la edad de la población contribuyen de manera importante a la prevalencia de enfermedad coronaria, pero en ningún caso confirmarán o descartarán la causa de dolor precordial agudo, sirven para aumentar o disminuir la probabilidad de enfermedad coronaria. Atribuirles un exceso de poder diagnóstico puede dar lugar a errores, pero ignorarlos puede hacer que pasemos por alto pacientes con síndrome coronario agudo y síntomas atípicos (por ejemplo mujeres, ancianos y diabéticos) (3)

• el antecedente de enfermedad coronaria en un paciente que se presenta con dolor torácico especialmente si el dolor tiene características similares a los previos (el síntoma anginoso suele presentarse de forma similar en cada paciente individual) nos orienta al diagnóstico, de modo que todo dolor referido por el paciente como similar al del infarto previo, o mayor que angina previa, debe considerarse como "angina típica" y se asocia con mayor riesgo de eventos a corto plazo y diagnóstico de IAM (4)

¿Qué debemos descartar en primer término?

 

 La evaluación de pacientes con dolor torácico de inicio reciente debe orientarse a descartar causas que ponen en peligro la vida:

 

• síndrome coronario agudo (la más frecuente)
• disección de aorta
• tromboembolia de pulmón
• neumotórax
• pericarditis, taponamiento cardíaco
• rotura esofágica

esto se logrará generalmente mediante el juicio clínico y el ECG, y con menor frecuencia con la prueba de esfuerzo, otras pruebas no invasivas, o angiografía invasiva.

La atención básica para evaluación de todo dolor torácico incluye elementos clínicos, la realización de un ECG y su correcta interpretación. No puede considerarse evaluado correctamente ningún paciente por su dolor torácico si no se incluyeron dichos elementos (5)

En atención primaria, la historia clínica (descripción del dolor, síntomas asociados, factores de riesgo) y el examen físico, complementados con algunos métodos complementarios como el ECG y la radiografía de tórax permiten al médico diagnosticar con precisión la mayoría de las causas de dolor de pecho y juzgar que pacientes tienen probablemente una etiología benigna (6)

Una vez descartadas las causas que pueden comprometer gravemente la vida del paciente los esfuerzos deben orientarse a encontrar la causa específica de dolor

• de acuerdo a un estudio, cuando el médico queda con dudas en relación a la causa de dolor precordial (no puede establecer una causa específica) aumenta la probabilidad de error
• varios estudios sugieren que un diagnostico de "dolor de pecho no específico" con lleva un riesgo de aumento de la mortalidad, especialmente debido a enfermedad coronaria (7) (8)
• por lo tanto, cuando hay dudas en relación a un dolor precordial (sobre todo si es un dolor en curso) se debe consultar a un cardiólogo en forma urgente.

En centros de mayor complejidad puede aplicarse una estrategia de atención avanzada, aquí debe sumarse a los elementos de diagnóstico básico aquellos con los que cuenta el centro (placa de tórax, enzimas cardíacas, etc.). Los marcadores séricos constituyen una herramienta diagnóstica imprescindible en los dolores precordiales agudos sin diagnóstico de certeza

Profundicemos en algunos aspectos del Síndrome Coronario Agudo (SCA): 

 

Bajo esta denominación se incluyen los eventos coronarios que tienen como causa fisiopatológica la rotura de una placa de ateroma dentro de las arterias coronarias con su correspondiente complicación (en contraposición al ángor crónico estable en el que la placa de ateroma no presenta rotura pero sí disminuye el diámetro de la luz de las arterias coronarias).

En la actualidad el SCA se divide en dos grandes grupos de acuerdo a las características electrocardiográficas que presente:

• SCA con supradesnivel del ST (generalmente IAM transmural)
• SCA sin supradesnivel del ST (angina inestable e IAM subendocárdico)

 

El diagnóstico de SCA se basa en tres pilares, historia clínica compatible, ECG y enzimas cardíacas. Los dos primeros pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico en el centro de salud y clasificar al paciente. En caso de dudas se debe derivar al paciente en ambulancia con cardiodesfibrilador al servicio de urgencias para la realización seriada de enzimas cardíacas y ECG.

•  no olvidemos que el ECG puede ser normal o no específico en pacientes con isquemia o infarto de miocardio, por lo tanto un ECG normal no descarta SCA

....vamos entonces rápidamente a evaluar al paciente que nos espera en la enfermería...

En la camilla se encuentra Don Javier (¿lo recuerdan...?, estaba pensando en dejar de fumar...), tiene 60 años, presenta antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo severo y obesidad, realiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h.

Se encuentra muy asustado y sudoroso, refiriendo dolor retroesternal tipo escozor de dos horas de evolución aproximadamente.

En el examen físico presenta: TA de 150-90 mmhg, FC 100 por min. regular sin signos de insuficiencia cardíaca ni soplo.

Mabel, nuestra querida enfermera, ya había realizado el ECG:

¿Qué le esta sucediendo a Javier?

Atención de emergencia del dolor precordial en el PNA

Cualquier paciente con inicio reciente de dolor precordial en el que sospechamos causa potencialmente grave ya sea por la historia clínica ó el examen físico debe ser trasladado de forma urgente en ambulancia con cardiodesfibrilador y comenzar la estabilización en el prehospitalario

• pedir traslado urgente
• colocar acceso endovenoso
• suplementar oxigeno (si hay falta de aire, hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca ó shock)
• realizar ECG

si sospechamos que el paciente padece un síndrome coronario agudo:

• indicar 325 mg de aspirina masticada
• en la mayoría de los casos administraremos nitritos/nitratos sublinguales para aliviar el dolor,  0,4 mg de nitroglicerina (NTG) sublingual (en nuestro medio 5 mg de dinitrato de isosorbide  sublingual), con la posibilidad de repetir la dosis si no se obtiene alivio del dolor (cada 5 minutos y hasta un máximo de tres veces, siempre y cuando la pastilla anterior se haya disuelto totalmente). El paciente debe estar recostado o semisentado (nunca de pie),  siempre evaluar  previamente contraindicaciones como: hipotensión arterial, ingesta reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ej. sildenafil en las últimas 24 h), o sospecha de compromiso de ventrículo derecho en infartos de cara inferior
• no indicar inyecciones intramusculares
• trasladado del paciente a un servicio de urgencias de inmediato en ambulancia con cardiodesfibrilador  

Continuaremos con el caso de Don Javier en las próximas actualizaciones. Envíennos sus comentarios a nuestra dirección de correo comunicacion@remediar.gob.ar, donde además pueden solicitarnos los temas relacionados que les gustaría que revisemos juntos. ¡Hasta pronto!

Revisor

Dra. Graciela Gimeno

Medica Cardióloga. Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de agudos Dr. Cosme Argerich. Coordinadora del PROSAC (Programa de actualización continua de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Referencias

(1) Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is the same?. Pubmed. Fam Pract. 2001;18(6):586

(2) Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. J Fam Pract. 1994;38 (4):345

(3) Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

(4) Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(5) Consenso de Sindromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62

(6) James L Meisel, MD. Diagnostic aproach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

(7) High long-term mortality: results from the primary prevention study in Goteborg, Sweden. Clin Cardiol 1998;21:477

(8) Geraldine McMahon C, Yates DW, Hollis S. Unexpected mortality in patients discharged from the emergency department following an episode of nontraumatic chest pain. Eur J Emerg Med 2008, 15:3.

Bibliografía.

- Lobos Bejarano JM, Díaz Sánchez S, Del Castillo Rodriguez JC y col. Factores de riesgo y problemas cardiovasculares y del sistema circulatorio. Capítulo 17, Volúmen 1. En Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° edición. España: Editorial Panamericana, 2012. SemFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

- Thomas J Ryan MD, Guy S Reeder MD. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department. UpToDate. 19 de Diciembre 2012.

- James L Meisel, MD. Diagnostic approach to chest pain in adults. UpToDate. 18 de Enero 2011.

- Ronaldi F, Navarro Estrada J. Síndromes coronarios agudos. Sección 14, 141. Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica clínica Ambulatoria. 2 ed. Argentina: Panamericana, 2006.

- Consenso de Síndromes Coronarios Agudos. Revista Argentina de Cardiología 2005, Vol 73 suplemento 3:1-62.

Don Javier me consulta considerando seriamente dejar de fumar ..."creo no poder ayudarlo"...

En esta ocasión retomaremos el problema del Tabaquismo  partiendo de un caso hipotético en el cual un paciente nos consulta ya decidido a dejar de fumar.

Permitámonos  algunas preguntas al respecto:

• ¿será útil proponerle al paciente visitas de seguimiento mientras intenta dejar de fumar? , ¿han demostrado resultados?
• ¿influye la duración del contacto con el paciente en las visitas?
• ¿confiamos en el éxito que podría tener Don Javier?
• ¿confiamos en que nosotr@s podemos ayudarlo?

Te aconsejamos que releas nuestra actualización sobre Entrevista Motivacional    ("podemos motivar a nuestros pacientes para el cambio") enviada en Febrero del corriente año, pueden acceder a ella a través  de nuestro blog:

• http://remediarredes.blogspot.com

Repasemos brevemente las intervenciones a realizar en las diferentes etapas de motivación para el cambio,  ¿en qué etapa ubicarías a Don Javier?

• precontemplativa:  se recomienda a todo el equipo de salud (en especial a médic@s y enfermer@s)  brindar consejo firme y personalizado  para dejar de fumar, un consejo de varios minutos demostró incrementar las tasas de cesación y es una medida que implementada masivamente genera  alto impacto sanitario 

• contemplativa:  estimular la motivación (entrevista motivacional) e intentar que el fumador fije una fecha de abandono

• preparación ó determinación:  facilitarle técnicas para dejar de fumar en forma efectiva (consejería práctica)

• acción y mantenimiento: consejería práctica, eventual ayuda farmacológica y alentarlo para evitar recaídas.

Estrategias de tratamiento para pacientes que están decididos a dejar de fumar (etapa de determinación/preparación)

¿Tiene importancia el asesoramiento clínico en esta etapa del cambio?

Los metaanálisis de estudios randomizados han encontrado una relación dosis-respuesta entre la intensidad del asesoramiento clínico durante el seguimiento y la efectividad en el intento de abandono del hábito

• entrevistas con un tiempo de duración mayor  a 10 minutos duplican la tasa de abstinencia en comparación con aquellos pacientes sin dicho seguimiento

• se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento,  pueden tener una frecuencia semanal, iniciándose previamente a la fecha de abandono  y continuándose durante uno o dos meses (mas de 4 visitas y la suma total de 90 o más minutos de contacto aumentan la tasa de cesación)

•  el apoyo durante el seguimiento  puede realizarse personal o telefónicamente, y debe quedar acordado  previo a la fecha de abandono

• se recomienda el uso de líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya que su utilización aumenta la tasa de cesación y son de amplio acceso

En un paciente que se encuentra motivado para dejar de fumar y dentro de su valoración integral de su salud no olvides indagar sobre:

• grado de dependencia  utilizando preguntas como: ¿cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Cuánto tiempo tarda en prender el primer cigarrillo luego de despertarse? ¿cuál es el cigarrillo que más necesita? Los pacientes que fuman más de 20 cigarrillos por día y/o fuman dentro de los primeros 30 minutos luego de despertarse ó el cigarrillo que más necesitan es el primero de la mañana,  son los más adictos a la nicotina y por  tanto requerirán intervenciones más enérgicas

• comorbilidad psiquiátrica:  a los pacientes con estos padecimientos les resulta más dificultoso abandonar el hábito y son datos relevantes a tener en cuenta al momento de la elección del tratamiento farmacológico

• comorbilidad orgánica: debe evaluarse también  en función de la medicación a administrar para el tratamiento del  tabaquismo

Volviendo  entonces a Don Javier que se encuentra en la etapa de preparación para el cambio,  debe elaborar en primer término un plan de acción y  fijar una fecha para dejar de fumar, idealmente dentro de los próximos 15 días.

Debemos alentarlo a realizar los siguientes preparativos previos al intento:

• informar a la familia, amigos y compañeros de trabajo sobre el plan de dejar de fumar y pedir explícitamente apoyo
• revisar sus intentos previos para dejar de fumar: ¿qué funcionó? ¿qué no funcionó? ¿qué contribuyó en la recaída?
• conocer los síntomas de abstinencia a nicotina y las "situaciones de peligro" que lo llevan a fumar.

Han sido identificados tres elementos para el éxito en el abandono del hábito tabáquico

Las creencias y preferencias del paciente son los factores más importantes a tener 
en cuenta para la selección o combinación de dichos elementos

  Durante las visitas que realice Javier... ¿qué puedo hacer?:

 1)  Brindar contención y estímulo, enfatizar sobre:

• la existencia de tratamientos efectivos
• en pacientes con intentos previos explicar que la mayoría deja de fumar luego de varios intentos y que cada uno de ellos deja un aprendizaje para el abandono definitivo
• permitirle expresarse, compartir miedos, sentimientos y  preocupaciones respecto a este intento
• brindar información acerca de la naturaleza adictiva del cigarrillo, síntomas de abstinencia y dejar en claro que  una sola pitada aumenta la posibilidad de recaída
• dar un espacio para la discusión de problemas que pueden haber surgido durante la abstinencia (falta de apoyo familiar, síntomas de abstinencia, humor depresivo), brinde recomendaciones para hacer frente a dichas cuestiones
• felicitar al paciente y animarlo a mantenerse en abstinencia total

Debemos adecuar las intervenciones a las necesidades de nuestros pacientes, para algunos de ellos las intervenciones breves serán suficientes, otros (en relación a las recaídas que hayan tenido en su proceso de aprendizaje para abandonar el hábito) necesitarán que profundicemos el asesoramiento o incluso que el  manejo del problema sea realizado de forma interdisciplinaria (no olvidemos la naturaleza crónica de la adicción al tabaco).

2) Ayudarlo a adquirir habilidades en resolución de problemas y técnicas de afrontamiento (enfoque cognitivo conductual)

¿A qué nos referimos cuando hablamos de enfoque cognitivo conductual?

Sintéticamente podemos decir que dicho enfoque incluye intervenciones educativas, de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, de manejo del estrés y ejercicios de relajación, entre otras.

Las personas para quienes este tipo de enfoque funciona mejor son generalmente las muy motivadas, y que valoran un enfoque de resolución de problemas, ya que requiere que el paciente adquiera habilidades de la autoobservación

• el fumador en proceso de abandono del hábito debe ser alentado a identificar las situaciones,  actividades ó emociones  que pueden aumentar el riesgo de fumar o las recaídas 

• Una vez detectadas las "situaciones de peligro", el paciente debe desarrollar habilidades para poder adelantarse y afrontar  dichas situaciones sin fumar.

 Informarle y sugerirle:

Las estrategias de aprendizaje (cognitivas y conductuales) pueden también ayudar a reducir los estados de ánimo negativos y pueden incluir cambios del estilo de vida para reducir el estrés (por ejemplo un programa de actividad física regular y aprendizaje de técnicas de relajación).

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la combinación es más efectiva que cada una de ellas por separado. La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40 % las probabilidades de cesación.

Podemos además brindarle ayuda  a través de:

• líneas telefónicas gratuitas (Ministerio de Salud de la Nación 08009993040 de Lunes a Viernes de 9 a 21 hs, Sábados  y Domingos de  9 a 18 Hs. 

•  suplementar la información discutida en las visitas con material  de autoayuda existente en diferentes sitios web: www.msal.gov.ar/tabaco,  www.cancer.gov/cancertopics/tobacco (Instituto Nacional del Cáncer de los Estados unidos con material en Español)

Puntos clave

• dejar de fumar es la intervención preventiva en adultos con mayor potencial de prolongar la vida aún en personas mayores de 65 años
• si bien el objetivo primordial del tratamiento de la adicción al tabaco es el abandono definitivo, dejar de fumar es un proceso de aprendizaje
• las intervenciones individuales, grupales ó telefónicas aumentan la tasa de cesación en relación a la no intervención
• la duración del contacto con nuestros pacientes fumadores influye en los resultados, las intervenciones de más de 10 minutos tienen más impacto

Nos volveremos a encontrar para desarrollar la terapia  farmacológica que ofreceremos al paciente. Esperamos tus comentarios a nuestra dirección de correo comunicación@remediar.gob.ar, éstos nos serán de mucha utilidad para mejorar las próximas actualizaciones.

Revisión: 
Dirección de Promoción y Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

Bibliografía:

• Joyce A. Sockey, MD. Smoking cessation counseling strategies in primary care. UpToDate 5 de Enero de 2013.
• Jay Lebow, PhD. Overview of psychotherapies. UpToDate 22 fe Febrero 2013.  
• Ministerio de Salud de la Nación. Guía de práctica clínica Nacional de Tratamiento de la adicción al tabaco 2011.www.msal.gov.ar/ent
• María Noble. Tratamiento de la adicción al tabaco. Tomo 1.  En  Catalano H, Maidana Paz C, Mariño M, y cols.  Atención Primaria en Medicina Interna.  Argentina: Editorial Alsina, 2011.
• Primer Curso en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Riesgo Cardiovascular Global. Unidad Uno. Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enfermedad Cardiovascular.